Riabilitazione del pavimento pelvico in gravidanza e post-partum: dalla valutazione al trattamento

La riabilitazione del pavimento pelvico in gravidanza e nel post-partum e oggi un capitolo centrale della salute della donna: il distretto perineo-pelvico assolve funzioni essenziali – sostegno degli organi, continenza, funzione sessuale e riproduttiva, stabilizzazione posturale – e durante gravidanza e parto e sottoposto a sollecitazioni intense. Conoscere l’anatomia, riconoscere i fattori di rischio per il danno perineale, saper valutare in modo strutturato e impostare un percorso riabilitativo evidence-based permette ai professionisti della salute della donna di prevenire e trattare disfunzioni frequenti come incontinenza, prolassi, dispareunia e diastasi. In questo articolo, con taglio formativo, ripercorriamo il filo conduttore del percorso: dalla conoscenza alla presa in carico.

Anatomia e funzioni del pavimento pelvico

Il punto di partenza della riabilitazione del pavimento pelvico e la sua anatomia funzionale. Il materiale descrive il muscolo pubo-viscerale, composto dai fasci pubo-anale, pubo-vaginale e pubo-perineale, e il muscolo pubo-rettale, che a riposo forma con il canale anale un angolo di circa 90 gradi, fondamentale per la continenza. Vengono richiamati anche i muscoli accessori – glutei, adduttori e addominali – e la sinergia con il diaframma.

Le funzioni del distretto sono molteplici: sostegno degli organi pelvici (vescica, utero, sistema anorettale), continenza urinaria e fecale, partecipazione alla defecazione e alla statica pelvica, funzione sessuale e riproduttiva. Su questa base si comprendono le principali disfunzioni perineali: incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza, mista), ritenzione, stipsi, incontinenza anale, prolassi, dolore pelvico cronico, ipovalidita o ipertono e disfunzioni sessuali.

Conoscere queste strutture e queste funzioni e la premessa per leggere correttamente i sintomi della donna e impostare una valutazione mirata, che il corso sviluppa nelle sezioni successive.

Gravidanza, parto e fattori di rischio per il danno perineale

Durante la gravidanza il pavimento pelvico va incontro a modificazioni importanti: aumento ponderale (atteso tra circa 11,5 e 16 kg nelle donne normopeso), antiversione del bacino e crescita dell’utero, che a termine arriva a pesare circa 1000-1500 g. Nel periodo espulsivo il materiale riporta uno stiramento del pavimento pelvico e della sua innervazione di circa il 20%.

Il corso classifica i danni da parto in muscolare, nervoso, connettivale e vascolare, e passa in rassegna i fattori di rischio per il danno perineale, modificabili e non, richiamando criteri di riferimento: eta materna, primiparita, incremento ponderale, durata del travaglio, presentazioni distociche, episiotomia, manovre ostetriche, parto operativo con forcipe o ventosa e macrosomia.

Vengono descritte le fasi del travaglio (prodromica, attivo, transizione, espulsivo, secondamento) e la gestione del periodo espulsivo, oltre alla classificazione delle lacerazioni perineali, di cui quelle di III e IV grado coinvolgono lo sfintere anale. Il modulo affronta inoltre, come contenuto formativo ed etico, le mutilazioni genitali femminili (con la classificazione OMS) e la violenza ostetrica, inquadrata come forma di violenza di genere.

La valutazione perineale strutturata

Il corso imposta una valutazione perineale strutturata, con una prima valutazione tipicamente all’inizio del secondo trimestre e una rivalutazione nel terzo. Dopo anamnesi ed esame obiettivo, si procede al testing perineale, che include il PC test fasico e tonico e la scala Oxford per la forza muscolare.

Il materiale presenta inoltre strumenti standardizzati come il modello A.I.P.D.A. e il Vaginal Health Index, che valuta elasticita, secrezioni e consistenza, pH, mucosa epiteliale e lubrificazione. Vengono descritti anche i riflessi perineali – bulbocavernoso, anale superficiale, addominali – utili a completare il quadro neuro-funzionale.

L’obiettivo e classificare la condizione del pavimento pelvico come fisiologica, limite o patologica, in modo da orientare il percorso riabilitativo. Anche in questo caso la descrizione delle manovre ha finalita didattica e va sempre contestualizzata nelle competenze del professionista e nella valutazione individuale della donna.

Riabilitazione e trattamento nel post-partum

Il cuore del percorso e il Pelvic Floor Muscle Training (PFMT), che mira a migliorare forza, endurance e controllo dei muscoli del pavimento pelvico, e gli esercizi ipopressivi, che riducendo la pressione intra-addominale favoriscono l’attivazione riflessa del pavimento pelvico e del muscolo trasverso dell’addome, senza spinta verso il basso.

Tra le tecniche aggiuntive il materiale descrive l’elettrostimolazione e il biofeedback, particolarmente indicati quando la donna non riesce a contrarre attivamente la muscolatura, e la radiofrequenza vaginale, che agisce producendo calore endogeno e stimolando vasodilatazione e sintesi di collagene; quest’ultima e controindicata in gravidanza.

Il modulo affronta poi la gestione di condizioni specifiche: il trattamento delle cicatrici (perineale e da cesareo), la dispareunia post-partum – spesso correlata all’ipoestrogenismo da allattamento – la diastasi addominale e la coccigodinia. Chiude il counseling sugli stili di vita, la prevenzione e l’autotrattamento, in cui anche l’auto-massaggio viene proposto come strumento per favorire la propriocezione. Tutti questi contenuti sono resi come materiale didattico, non come istruzione clinica autonoma.

Domande frequenti

A cosa serve il Pelvic Floor Muscle Training (PFMT) nel post-partum?

Secondo il materiale, lo scopo principale del Pelvic Floor Muscle Training e migliorare la forza, l’endurance e il controllo dei muscoli del pavimento pelvico. E l’intervento attivo di base del percorso riabilitativo post-partum, su cui si possono innestare tecniche aggiuntive quando necessario.

Quando e indicato associare elettrostimolazione e biofeedback al PFMT?

Il materiale indica che l’associazione di elettrostimolazione e biofeedback al PFMT e particolarmente indicata nelle donne che non riescono a contrarre attivamente i muscoli del pavimento pelvico, perche queste tecniche aiutano ad attivare la muscolatura anche in assenza di un controllo volontario adeguato, facilitando poi l’apprendimento della contrazione.

A cosa servono gli esercizi ipopressivi nel post-partum?

Gli esercizi ipopressivi, riducendo la pressione intra-addominale, favoriscono l’attivazione riflessa del pavimento pelvico e del muscolo trasverso dell’addome, senza generare una spinta verso il basso. Sono particolarmente utili nel post-partum, quando occorre riattivare il distretto senza sovraccaricarlo.

Quando e controindicata la radiofrequenza vaginale?

Il materiale indica che la radiofrequenza vaginale e controindicata durante la gravidanza. Va quindi riservata, secondo le indicazioni del corso, ad altre fasi del percorso e sempre nel rispetto delle controindicazioni e della valutazione individuale.

Come agisce la radiofrequenza sul pavimento pelvico ipoattivo?

Secondo il materiale, la radiofrequenza agisce producendo calore endogeno, che a sua volta stimola la vasodilatazione e la sintesi di collagene. E descritta come una delle tecniche strumentali utilizzabili sul pavimento pelvico ipoattivo, sempre come contenuto formativo e nei limiti delle indicazioni e controindicazioni.

Perche le donne che allattano hanno piu spesso dispareunia?

L’aumentata frequenza di dispareunia nelle donne che allattano esclusivamente al seno e principalmente correlata all’ipoestrogenismo, che comporta secchezza e atrofia vaginale. Il materiale la inquadra come condizione del post-partum da riconoscere e gestire nel percorso riabilitativo e di counseling.

Quale fattore ostetrico aumenta il rischio di dispareunia post-partum?

Il materiale indica il parto operativo, e in particolare quello con forcipe, come fattore che aumenta il rischio di dispareunia post-partum. Questo dato rientra tra i fattori di rischio ostetrici da considerare nella valutazione e nel counseling della donna dopo il parto.

Da quante fasi e composto il travaglio di parto?

Il materiale distingue le fasi del travaglio in fase prodromica, travaglio attivo, fase di transizione, periodo espulsivo e secondamento. Conoscere queste fasi e la gestione del periodo espulsivo aiuta a comprendere le sollecitazioni a cui e sottoposto il pavimento pelvico.

Quali lacerazioni perineali coinvolgono lo sfintere anale?

Le lacerazioni perineali che coinvolgono lo sfintere anale sono classificate di terzo e quarto grado. La loro identificazione e rilevante perche incide sulla continenza anale e sul percorso di valutazione e riabilitazione del post-partum.

Da quali fasci e composto il muscolo pubo-viscerale?

Il muscolo pubo-viscerale e composto dai fasci pubo-anale, pubo-vaginale e pubo-perineale. Insieme al pubo-rettale costituisce una parte centrale dell’anatomia funzionale del pavimento pelvico, alla base della comprensione delle sue funzioni di sostegno e continenza.

Cosa valuta il Vaginal Health Index?

Il Vaginal Health Index valuta cinque parametri: elasticita, secrezioni e consistenza, pH, mucosa epiteliale e lubrificazione. E uno degli strumenti standardizzati che il corso integra nella valutazione perineale per ottenere un quadro oggettivo dello stato dei tessuti.

Quali sono i muscoli accessori del pavimento pelvico?

Il materiale indica come muscoli accessori del pavimento pelvico i glutei, gli adduttori e gli addominali. La loro azione sinergica e la sinergia con il diaframma sono importanti per la stabilizzazione e per l’impostazione corretta degli esercizi riabilitativi.

Come viene definita la violenza ostetrica?

Il materiale definisce la violenza ostetrica come una forma di violenza di genere, subita piu frequentemente da adolescenti, donne non sposate, donne in condizioni socioeconomiche sfavorevoli, appartenenti a minoranze etniche, migranti o affette da HIV. E trattata nel corso come contenuto formativo ed etico, a tutela della donna.

A cosa puo servire l'auto-massaggio nel percorso riabilitativo?

Secondo il materiale, l’auto-massaggio puo essere uno strumento utile per favorire la propriocezione, ossia la consapevolezza del proprio pavimento pelvico. Rientra tra le strategie di autotrattamento e counseling che il corso propone per accompagnare la donna nel percorso riabilitativo.

Cosa accade al coccige durante il periodo espulsivo del parto?

Durante la fase espulsiva il coccige compie un movimento di retropulsione che, secondo il materiale, puo consentire un allargamento dello stretto inferiore fino a circa 2-3 cm, facilitando il passaggio del feto. E un esempio della plasticita funzionale del distretto perineo-pelvico durante il parto.

In conclusione

La riabilitazione del pavimento pelvico in gravidanza e nel post-partum richiede di unire una solida base anatomica, la conoscenza dei fattori di rischio ostetrici, una valutazione perineale strutturata e un trattamento personalizzato. Saper scegliere tra PFMT, esercizi ipopressivi, elettrostimolazione, biofeedback e tecniche specifiche – e saper gestire condizioni come dispareunia, diastasi e coccigodinia – significa offrire alla donna un percorso completo, preventivo e curativo. Il corso “Riabilitazione del pavimento pelvico in gravidanza e nel post-partum” dell’equipe del CSP di Torino, da 20 crediti ECM in modalita FAD, accompagna i professionisti dalla conoscenza alla presa in carico. Scopri il corso e iscriviti per approfondire valutazione e tecniche riabilitative in modo strutturato.