La terapia ad onde d’urto (ESWT) in medicina dello sport: dalla fisica al Delphi 2025

La terapia ad onde d’urto (ESWT, Extracorporeal Shock Wave Therapy) e diventata una delle opzioni piu studiate per le patologie muscoloscheletriche dello sport, ma per anni protocolli e parametri sono rimasti eterogenei. Comprenderne i fondamenti e i criteri d’uso significa passare dalla fisica dell’onda alla pratica basata sull’evidenza. Il filo conduttore di questo articolo segue proprio questo percorso: dai principi biofisici agli effetti biologici sui tessuti, dal quadro dei documenti ufficiali di riferimento alle raccomandazioni dell’International Delphi Study 2025, fino ai protocolli per le principali condizioni. L’obiettivo e fornire al professionista una mappa chiara per inquadrare indicazioni, dosimetria e controindicazioni, sempre come sintesi formativa dei documenti e mai come prescrizione individuale.

La fisica delle onde d'urto: focalizzate, radiali e dosimetria

La terapia ad onde d’urto poggia su precisi fondamenti biofisici. Il materiale definisce l’onda d’urto come un’onda acustica a impulso, con alto picco di pressione, rapido tempo di salita e breve durata; le onde focalizzate si propagano a velocita supersonica, con tempi di salita nell’ordine dei nanosecondi. La tecnica nasce in ambito urologico, con la litotrissia per frammentare i calcoli renali, e si e poi evoluta verso quella che il corso chiama biosurgery, orientata alla guarigione e rigenerazione tissutale.

Centrale e la distinzione tra onde focalizzate (FSW) e onde di pressione radiali (RPW). Le FSW, generate per via elettroidraulica, elettromagnetica o piezoelettrica, concentrano l’energia in un punto focale profondo fino a 12-15 cm e possono raggiungere picchi molto elevati (fino a circa 120 MPa secondo il materiale); le RPW, generate da un sistema balistico ad aria compressa, disperdono l’energia in superficie, con picchi massimi attorno ai 30 bar.

Il corso introduce poi i parametri che governano l’interazione con i tessuti: l’impedenza acustica (prodotto di densita e velocita del suono), molto piu alta nell’osso che nei tessuti molli, da cui derivano fenomeni di riflessione; l’importanza del mezzo di accoppiamento (gel) per minimizzare la riflessione dovuta all’aria; e la dosimetria, espressa come densita del flusso di energia (EFD) in mJ/mm2, prodotto dell’energia del singolo colpo per il numero di colpi. Sono nozioni didattiche fondamentali per leggere correttamente i protocolli successivi.

Gli effetti biologici: la meccanotrasduzione al centro

Il razionale biologico dell’ESWT, secondo i documenti di consenso ISMST richiamati nel corso, ruota attorno alla meccanotrasduzione: la distorsione reversibile della struttura tridimensionale del tessuto investito dal fronte d’onda attiva una cascata biochimica intercellulare. E proprio questo meccanismo – e non la cavitazione tipica della litotrissia, da evitare nelle applicazioni muscoloscheletriche – a distinguere l’uso terapeutico moderno. Il materiale descrive un effetto diretto, legato alle forze di trazione della fase positiva dell’onda, e un effetto indiretto, cavitazionale, all’interfaccia tra tessuti diversi.

A livello cellulare, il corso illustra il ruolo dei sensori dello stress meccanico – integrine e recettori purinergici P2X7 – e l’attivazione dell’enzima eNOS con produzione di ossido nitrico (NO), vasodilatatore che promuove l’angiogenesi e contribuisce agli effetti antalgici e antinfiammatori. Sul versante rigenerativo, il materiale cita il rilascio della chemochina SDF-1, che attrae cellule staminali mesenchimali, e l’attivazione del recettore TLR3, con il fenomeno della transflammation, ovvero una riprogrammazione dei fibroblasti patologici verso un fenotipo rigenerativo.

Per la modulazione del dolore, il corso descrive la riduzione della Sostanza P, neuropeptide nocicettivo, e un’analgesia bifasica che nasce dalla sinergia tra risoluzione della patologia e neuromodulazione diretta. Sottolinea inoltre che le onde focalizzate sono preferenziali per la rigenerazione profonda, perche mantengono un EFD sufficiente in profondita. Tutti questi meccanismi sono presentati come razionale biologico tratto dal materiale, non come affermazioni cliniche assolute.

I documenti ufficiali: ISMST, SITOD e FNOFI a confronto

Il corso analizza i quattro documenti di riferimento che orientano l’uso dell’ESWT. Le Linee Guida ISMST (2023) costituiscono il documento normativo evidence based su principi, meccanismi e protocolli: indicano tendinopatie e fasciopatie come la categoria con le indicazioni piu solide, definiscono controindicazioni assolute (tumore maligno e tessuto polmonare nel campo d’onda per la tecnica focalizzata ad alta energia) e precisano che le onde focalizzate vanno somministrate esclusivamente da medici con formazione specifica, con puntamento tramite imaging.

Il Documento di Consenso SITOD (2024) inquadra le onde di pressione come strumento terapeutico biofisico e definisce i requisiti procedurali: per le onde radiali somministrate da personale non medico richiede prescrizione medica con parametri e operatore in contiguita o supervisione del medico, oltre a un certificato finale strutturato a fine ciclo. Il materiale ricorda anche le unita di misura – mJ/mm2 per le focali, bar per le radiali.

Il posizionamento FNOFI (2024) rivendica invece la piena autonomia professionale del fisioterapista formato nell’uso di entrambe le tipologie di onde, fondandola sulla non invasivita della metodica, che non supera la barriera cutanea, e collocando l’ESWT tra le terapie fisiche strumentali non invasive. Il corso evidenzia che, pur con differenze procedurali significative (in particolare tra SITOD e FNOFI sull’autonomia del fisioterapista), i documenti convergono nel razionalizzare l’uso dell’ESWT come opzione terapeutica aggiuntiva per le lesioni muscoloscheletriche.

L'International Delphi Study 2025: metodo e terminologia

Il cuore del corso e l’analisi dell’International Delphi Study 2025 (Rhim et al., pubblicato sul British Journal of Sports Medicine). Il materiale spiega la motivazione dello studio: superare l’eterogeneita dei protocolli esistenti – tipo d’onda, parametri dosimetrici, numero di sessioni, gestione post-procedurale – costruendo un consenso internazionale sull’uso ottimale dell’ESWT nelle condizioni muscoloscheletriche legate allo sport.

Sul piano del metodo Delphi, il corso descrive un panel di esperti multidisciplinare e internazionale, l’anonimato e il feedback iterativo che evitano gerarchie e conflitti d’interesse. Lo studio adotta un Delphi modificato con tre round, preceduti da una fase preliminare, e una soglia di consenso fissata a priori a un accordo o disaccordo pari o superiore al 75%. Questa impostazione metodologica e cio che conferisce robustezza alle raccomandazioni successive.

Un risultato importante riguarda la terminologia: il panel raccomanda di riservare il termine ESWT alle onde d’urto focalizzate e di chiamare pressure wave therapy le onde radiali. Il corso sottolinea il valore pratico di questa distinzione lessicale, che riflette differenze fisiche reali e aiuta a leggere correttamente la letteratura e le indicazioni cliniche, evitando di confondere due strumenti con profili di energia e penetrazione diversi.

Le raccomandazioni operative: energia, dolore, farmaci e sessioni

Sul piano operativo, il materiale riporta che lo studio Delphi indica livelli di energia bassi (inferiori a 0,10 mJ/mm2) e medi (0,10-0,28 mJ/mm2) per tendinopatie e fasciopatie, dove il meccanismo utile e la meccanotrasduzione, e livelli alti (pari o superiori a 0,29 mJ/mm2) per i disturbi ossei e articolari, che richiedono penetrazione profonda. Il principio guida del dosaggio, ricorda il corso, e iniziare sempre da un’energia bassa e ben tollerata, aumentandola gradualmente in base al feedback del paziente.

Per il dolore il materiale indica che, durante il trattamento dei tendini, la soglia non dovrebbe superare un VAS di 6 (VAS 7 per le patologie ossee), e che l’anestesia locale non e raccomandata per i tendini. Sul fronte farmacologico, il corso riferisce la raccomandazione di evitare FANS – che possono interferire con la via infiammatoria utile alla rigenerazione – e fluorochinoloni, per il noto rischio di danno tendineo, per tutta la finestra di trattamento, mentre paracetamolo e altri non-FANS restano utilizzabili.

Quanto a sessioni e tecnica, il materiale riporta 3-5 sessioni totali per i problemi tendinei, a distanza di 1-2 settimane, con circa 2000 colpi per singola localizzazione e una focalizzazione clinica sull’area di massimo dolore. Il corso segnala inoltre il beneficio del co-trattamento con esercizio terapeutico e il diverso atteggiamento sugli ortobiologici (consenso per le patologie ossee, non per quelle tendinee). Tutte queste indicazioni sono presentate come sintesi delle raccomandazioni dello studio, mai come prescrizione clinica individuale.

Protocolli di trattamento: dalla spalla calcifica alla fascia plantare

Il modulo conclusivo traduce i principi nei protocolli per patologia. Il caso paradigmatico e la tendinopatia calcifica della spalla, dovuta alla deposizione di cristalli di idrossiapatite di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori, piu spesso il sovraspinato. Il materiale descrive un processo infiammatorio-degenerativo cronico a cicli (formativo, di riposo, riassorbitivo), con eziologia multifattoriale – ipossia locale, metaplasia condrocitaria e fattori sistemici come diabete e disfunzioni tiroidee – e incidenza maggiore tra i 40 e i 60 anni.

Per questa condizione il corso riporta che l’ESWT e considerata l’approccio di prima scelta quando il trattamento conservativo si rivela insufficiente, con l’avvertenza che non e indicata nello stadio altamente acuto, in cui il dolore puo essere grave per alcune settimane. E un esempio di come l’indicazione dipenda non solo dalla patologia, ma anche dalla sua fase clinica.

Accanto alla spalla, il materiale richiama la fasciopatia plantare – che nello studio Delphi ha raggiunto il 100% di consenso sull’indicazione all’ESWT – e le altre tendinopatie e fasciopatie, in continuita con i livelli di energia e i parametri delle parti precedenti. Per ciascuna patologia il corso presenta inquadramento, criteri di indicazione, parametri terapeutici, numero di sedute, controindicazioni ed effetti collaterali, sempre come contenuto didattico di sintesi e non come prescrizione da applicare autonomamente al singolo paziente.

Domande frequenti

Che cos'e un'onda d'urto?

L’onda d’urto e un’onda acustica a impulso, caratterizzata da un alto picco di pressione, un rapido tempo di salita e una breve durata. Nelle onde focalizzate la propagazione avviene a velocita supersonica, con tempi di salita nell’ordine dei nanosecondi.

Qual e stata la prima applicazione terapeutica delle onde d'urto?

La prima applicazione terapeutica e stata la frammentazione non invasiva dei calcoli renali, ovvero la litotrissia urologica. Da questo impiego la tecnica si e poi evoluta verso l’uso rigenerativo in ortopedia e riabilitazione, quella che il corso definisce biosurgery.

Qual e la differenza di penetrazione tra onde focalizzate e onde radiali?

Le onde focalizzate (FSW) concentrano l’energia in un punto focale profondo, fino a 12-15 cm, mentre l’energia delle onde di pressione radiali (RPW) si disperde in superficie, restando piu superficiale. Questa differenza fisica orienta la scelta dello strumento in base al distretto da trattare.

Cos'e l'impedenza acustica di un mezzo?

L’impedenza acustica e la resistenza che un mezzo oppone alla propagazione di un’onda sonora, calcolata come prodotto della sua densita per la velocita del suono nel mezzo. L’osso ha un’impedenza molto piu alta dei tessuti molli, da cui derivano i fenomeni di riflessione dell’onda.

Qual e il meccanismo biologico centrale della moderna ESWT rigenerativa?

Il meccanismo centrale e la meccanotrasduzione: la conversione dello stimolo meccanico (compressione e tensione) in una risposta cellulare e tissutale rigenerativa. E proprio questo meccanismo, e non la cavitazione tipica della litotrissia, a distinguere l’uso terapeutico moderno delle onde d’urto.

Qual e la funzione dell'ossido nitrico indotto dall'ESWT?

L’ossido nitrico (NO), prodotto dopo l’attivazione dell’enzima eNOS, agisce come vasodilatatore: promuove l’angiogenesi e contribuisce agli effetti antalgici e antinfiammatori descritti come parte del razionale biologico dell’ESWT rigenerativa.

Quale neuropeptide e modulato dall'ESWT per l'effetto analgesico?

L’ESWT modula la Sostanza P, un neuropeptide coinvolto nella trasmissione del dolore. Secondo il materiale, la sua riduzione contribuisce all’effetto analgesico, all’interno di un’analgesia bifasica che combina risoluzione della patologia e neuromodulazione diretta.

Secondo le Linee Guida ISMST, quali patologie hanno le indicazioni piu solide per l'ESWT?

Secondo le Linee Guida ISMST, le tendinopatie e le fasciopatie sono la categoria con le indicazioni piu solide per l’ESWT. E un punto di convergenza importante tra i documenti, che orienta l’uso dello strumento verso le condizioni in cui l’evidenza e piu robusta.

Quali sono le controindicazioni assolute all'uso dell'ESWT?

Secondo i documenti di riferimento, la presenza di un tumore maligno nel campo d’onda e, per la tecnica focalizzata ad alta energia, la presenza di tessuto polmonare nel campo d’onda costituiscono controindicazioni assolute. Sono nozioni di sicurezza essenziali, riportate come sintesi dei documenti.

Qual era lo scopo dell'International Delphi Study 2025 sulle onde d'urto?

Lo scopo era stabilire un consenso internazionale sull’uso ottimale dell’ESWT per le comuni condizioni muscoloscheletriche correlate allo sport, standardizzando terminologia, parametri e considerazioni procedurali a fronte di una notevole eterogeneita dei protocolli in uso.

Quali livelli di energia sono indicati per tendinopatie e fasciopatie?

Per tendinopatie e fasciopatie il panel Delphi indica livelli di energia basso (inferiore a 0,10 mJ/mm2) e medio (0,10-0,28 mJ/mm2), per promuovere la meccanotrasduzione. Per i disturbi ossei e articolari servono invece livelli alti, pari o superiori a 0,29 mJ/mm2, per garantire una penetrazione profonda.

Quali farmaci vanno evitati durante un ciclo di ESWT?

Secondo le raccomandazioni richiamate nel corso, vanno evitati i FANS – che possono interferire con la via infiammatoria utile alla rigenerazione – e i fluorochinoloni, per il noto rischio di danno tendineo, per tutta la finestra di trattamento. Il paracetamolo o altri non-FANS possono invece essere utilizzati.

Quante sedute di ESWT sono raccomandate per i problemi tendinei e con quale intervallo?

Per i problemi tendinei lo studio Delphi raccomanda tra 3 e 5 sessioni totali, con un intervallo di 1-2 settimane tra una seduta e l’altra. Il materiale indica anche circa 2000 colpi per singola localizzazione, con focalizzazione sull’area di massimo dolore.

Per quale patologia lo studio Delphi ha raggiunto il 100% di consenso sull'uso delle onde d'urto?

La fasciopatia plantare ha raggiunto il 100% di consenso nella raccomandazione di utilizzare l’ESWT, ovvero le onde di pressione. E uno dei risultati piu netti dello studio Delphi 2025 e conferma la solidita dell’indicazione per questa condizione molto frequente nello sportivo.

Quale principio guida il dosaggio dell'energia durante un trattamento con onde d'urto?

Il principio fondamentale e iniziare da un livello di energia basso e facilmente tollerato dal paziente, per poi aumentarlo gradualmente attenendosi al suo feedback sul dolore. La soglia di dolore consigliata e un VAS massimo di 6 per i tendini e di 7 per le patologie ossee.

In conclusione

La terapia ad onde d’urto in medicina dello sport e oggi una metodica con un razionale biologico solido – la meccanotrasduzione – e un quadro di raccomandazioni sempre piu definito grazie ai documenti di consenso e all’International Delphi Study 2025. Conoscere la fisica dell’onda, gli effetti biologici, le competenze richieste dai documenti ufficiali e i parametri operativi (energia, soglie di dolore, farmaci, sessioni) consente di inquadrare correttamente indicazioni e controindicazioni per condizioni come la tendinopatia calcifica della spalla e la fasciopatia plantare. Il corso “La terapia ad onde d’urto: raccomandazioni per l’uso in medicina dello sport. Analisi dell’International Delphi Study 2025” del Dott. Ivan Difrancescantonio, da 20 crediti ECM in modalita FAD, accompagna questo percorso dalla fisica alla pratica. Scopri il corso e iscriviti per approfondire parametri, documenti e protocolli in modo strutturato.