Le fratture ossee: classificazione, meccanismi del trauma e processo di guarigione

Le fratture ossee rappresentano uno dei capitoli più classici della traumatologia, eppure dietro un concetto apparentemente semplice si nasconde una notevole varietà di quadri clinici, meccanismi lesionali e processi biologici. Per frattura si intende l’interruzione della continuità strutturale del tessuto osseo a carico di un determinato segmento dell’apparato locomotore. Comprendere come si classificano le fratture, quali forze le generano e come l’osso le ripara è una competenza trasversale per medici, fisioterapisti, tecnici ortopedici e tecnici di radiologia. In questo approfondimento ripercorriamo, con taglio formativo, la definizione di frattura, le principali classificazioni, i meccanismi del trauma e le fasi del consolidamento osseo.

Che cos'e una frattura ossea

Per frattura si intende l’interruzione della continuità strutturale della compagine del tessuto osseo, relativamente a un determinato segmento dell’apparato locomotore e di sostegno. In seguito alla frattura, il segmento interessato può perdere la propria forma anatomica e le proprie dimensioni.

Nel caso delle ossa lunghe, in particolare, è frequente un accorciamento del segmento: la tensione intrinseca dei muscoli attivi nella regione anatomica tende infatti ad avvicinare i monconi di frattura. Già da questa definizione si intuisce come le fratture non siano tutte uguali, ma vadano inquadrate secondo criteri precisi che orientano la diagnosi e la gestione successiva.

Fratture composte e scomposte: i tipi di scomposizione

Una prima distinzione fondamentale è quella tra frattura composta e scomposta. La frattura è composta quando non altera la forma e le dimensioni del segmento colpito, ovvero quando non vi è spostamento dei monconi, che rimangono in sede. È scomposta quando il segmento perde le proprie caratteristiche per forma e/o per alterazione delle dimensioni anatomiche precedenti.

La scomposizione può presentarsi in più forme, anche compresenti nella stessa frattura:

• Perdita di contatto tra i frammenti ossei.
• Deviazione sul piano frontale: in varo se il moncone distale è deviato verso la linea mediana, in valgo se deviato verso l’esterno.
• Deviazione sul piano sagittale: procurvato se l’angolo maggiore è rivolto anteriormente, recurvato se rivolto posteriormente.
• Disassamento: quando gli assi dei monconi non si incontrano nel punto di frattura.
• Scomposizione rotatoria: quando un moncone risulta ruotato rispetto all’altro, in extra- o intra-rotazione.

Classificazione delle fratture in base alla rima e ai frammenti

Oltre alla scomposizione, le fratture si descrivono in base alla geometria della rima e al numero di frammenti. Una frattura è incompleta quando la circonferenza dell’osso non è completamente interrotta: rientrano in questa categoria le caratteristiche fratture a legno verde del bambino, in cui una corticale resta in continuità grazie all’elevata flessibilità dell’osso giovane.

In base all’andamento della linea di frattura si distinguono inoltre:

• Fratture tronche: la rima è più o meno perpendicolare all’asse del segmento, con superficie di frattura ridotta.
• Fratture oblique o spiroidi: la linea forma un angolo acuto rispetto all’asse e si estende in lunghezza lungo il segmento.
• Fratture monofocali: una sola rima di frattura; plurifocali quando i foci sono più d’uno nel medesimo segmento.
• Fratture pluriframmentarie: i frammenti sono più di due.

Fratture chiuse ed esposte

Un criterio di grande rilievo clinico distingue le fratture chiuse dalle fratture esposte. Si parla di frattura chiusa quando non vi è alcuna interruzione della cute in relazione alla frattura. Si parla invece di frattura esposta quando una soluzione di continuo della cute mette l’osso fratturato in comunicazione con l’ambiente esterno.

Le esposizioni possono presentare una perdita più o meno estesa di sostanza cutanea, una possibile perdita di sostanza a carico dei cosiddetti tessuti molli (muscoli, tendini, vasi, nervi) e una perdita di sostanza ossea più o meno ampia. La compromissione delle strutture circostanti spiega perché le fratture esposte vadano considerate con particolare attenzione nel quadro complessivo del trauma.

Meccanismi del trauma: fratture ad alta e a bassa energia

Le fratture sono provocate da vettori di forza che agiscono direttamente o indirettamente sull’osso, superandone la capacità di resistenza e provocandone il cedimento. L’energia necessaria a produrre la frattura varia anche in funzione del meccanismo del trauma: flessione, torsione o sovraccarico assiale.

Su questa base si distinguono fratture a bassa e ad alta energia. Una frattura a bassa energia e prodotta da una forza che supera di poco il punto di rottura dell’osso. Una frattura ad alta energia deriva invece da forze nettamente superiori e comporta tipicamente una lesione globale della zona interessata, con coinvolgimento di vasi, muscoli, nervi e parti molli, e delle funzioni a essi correlate. A questo proposito e utile ricordare il ruolo dell’energia cinetica, che dipende dalla massa e soprattutto dal quadrato della velocità: è questo che spiega perché traumi anche molto rapidi possano determinare danni rilevanti.

Localizzazione delle fratture lungo il segmento osseo

A seconda della parte dell’osso coinvolta si possono avere fratture epifisarie, meta-epifisarie, diafisarie, articolari e distacchi epifisari nell’osso in crescita.

Meritano particolare attenzione le fratture articolari, per il rischio di danno alla funzione di movimento dell’articolazione quando non si ottiene una riduzione adeguata. Altrettanto delicate sono le fratture-distacchi epifisari, poiché interessano il segmento osseo nella zona delle cartilagini di accrescimento: se non correttamente ridotte in tempi brevi possono associarsi a difetti di crescita, un aspetto specifico dell’età evolutiva.

L'osso e un organo vivo: la guarigione delle fratture

Comprendere la guarigione delle fratture richiede di ricordare che l’osso non e una struttura inerte. È un tessuto biologico, formato da cellule specializzate immerse in una matrice minerale costituita in larga parte da idrossiapatite di calcio. Questa componente minerale viene continuamente modellata e rimaneggiata da osteoblasti, osteociti e osteoclasti, che in un lavoro ininterrotto di apposizione e demolizione rinnovano lo scheletro nel corso della vita. L’osso è quindi un organo vitale e metabolicamente attivo.

Qualunque sia il meccanismo, la frattura comporta l’interruzione dell’architettura ossea, la lacerazione del periostio (la membrana riccamente vascolarizzata e innervata che riveste l’osso) e la rottura del letto vascolare interno. Dall’ematoma che si forma immediatamente prende avvio il processo riparativo, che si articola in fasi successive:

1. Ematoma e infiammazione: l’ematoma, alimentato dalla rottura dei vasi periostali ed endostali, viene infiltrato da macrofagi, globuli bianchi e fibroblasti; l’osso necrotico ai margini viene rimosso.
2. Callo fibroso: il coagulo viene attraversato da nuovi vasi e popolato da elementi cellulari come osteoblasti e condroblasti, con formazione di un callo fibroso.
3. Callo osseo: il callo fibroso inizia a calcificare, trasformandosi progressivamente in tessuto osseo strutturato.
4. Rimodellamento: l’osso si rimodella nella propria struttura, in un processo che può protrarsi nel tempo.

Quando questo percorso si interrompe o rallenta si parla di ritardo di consolidazione e, nelle forme conclamate, di pseudoartrosi.

Domande frequenti

Che cos'e una frattura ossea?

Una frattura ossea è l’interruzione della continuità strutturale del tessuto osseo a carico di un segmento dell’apparato locomotore. In seguito alla lesione il segmento può perdere la propria forma e le proprie dimensioni; nelle ossa lunghe è frequente un accorciamento dovuto alla tensione dei muscoli della regione.

Qual e la differenza tra frattura composta e scomposta?

Una frattura è composta quando non altera forma e dimensioni del segmento e i monconi restano in sede, senza spostamento. È scomposta quando il segmento perde le sue caratteristiche anatomiche: i monconi possono perdere contatto, deviare sul piano frontale o sagittale, disassarsi o ruotare l’uno rispetto all’altro.

Cosa significa scomposizione di una frattura "in varo"?

La scomposizione in varo indica l’angolazione del moncone distale verso la linea mediana del corpo. È il quadro speculare alla deviazione in valgo, in cui il moncone distale è invece deviato verso l’esterno. Entrambe descrivono lo spostamento sul piano frontale.

Che cos'e una frattura a legno verde?

La frattura a legno verde è una frattura incompleta tipica del bambino, in cui una corticale dell’osso resta in continuità grazie all’elevata flessibilità dell’osso giovane. La circonferenza dell’osso, in questi casi, non risulta completamente interrotta.

Che differenza c'e tra frattura chiusa e frattura esposta?

Una frattura è chiusa quando non vi è alcuna interruzione della cute in relazione alla lesione ossea. È esposta quando una soluzione di continuo della cute mette l’osso fratturato in comunicazione con l’esterno; in questi casi possono associarsi perdite di sostanza cutanea, dei tessuti molli e dell’osso stesso.

Che cos'e una frattura spiroide?

Una frattura obliqua o spiroide è caratterizzata da una linea di frattura che forma un angolo acuto rispetto all’asse del segmento osseo e si estende ampiamente in senso longitudinale. Si distingue dalla frattura tronca, in cui la rima è invece pressoche perpendicolare all’asse.

Qual e la differenza tra fratture ad alta e a bassa energia?

Una frattura a bassa energia è prodotta da una forza che supera di poco il punto di rottura dell’osso. Una frattura ad alta energia deriva da forze nettamente superiori e comporta tipicamente una lesione globale della zona, con coinvolgimento di vasi, muscoli, nervi e parti molli e delle relative funzioni.

Quali sono le fasi della guarigione di una frattura?

Il processo riparativo si articola in fasi successive: la formazione dell’ematoma con la fase infiammatoria, la comparsa del callo fibroso, la sua trasformazione in callo osseo con la calcificazione e infine il rimodellamento, in cui l’osso recupera progressivamente la propria struttura.

Qual e il primo processo nella guarigione di una frattura?

Il primo evento del processo di guarigione di una frattura è la formazione dell’ematoma. Alimentato dalla rottura dei vasi periostali ed endostali, esso rappresenta il punto di partenza da cui si avvia tutta la successiva cascata riparativa che porta alla formazione del callo.

Che cos'e il callo osseo?

Il callo osseo è il tessuto che si forma quando il callo fibroso iniziale comincia a calcificare, trasformandosi in osso strutturato. Rappresenta una fase intermedia della guarigione, che precede il rimodellamento definitivo del segmento fratturato.

Che cos'e la pseudoartrosi?

La pseudoartrosi è una forma di mancata consolidazione della frattura: il normale processo riparativo non si completa e i monconi non giungono a una saldatura ossea stabile. Si colloca nell’ambito dei ritardi di consolidazione e va distinta dalla guarigione fisiologica.

Perché l'osso e considerato un organo vivo?

L’osso non è una struttura passiva ma un tessuto biologico metabolicamente attivo. La sua matrice minerale viene continuamente modellata da osteoblasti, osteociti e osteoclasti, che con un lavoro ininterrotto di apposizione e demolizione rinnovano lo scheletro nel corso della vita: per questo l’osso è in grado di ripararsi dopo una frattura.

Quanto tempo impiega una frattura a guarire?

I tempi di guarigione variano in funzione della sede, del tipo di frattura, dell’età e di numerosi altri fattori individuali. Il processo si sviluppa attraverso fasi successive (ematoma, callo fibroso, callo osseo, rimodellamento) e il rimodellamento può protrarsi a lungo. Si tratta di un’informazione di carattere generale che non sostituisce la valutazione clinica del singolo caso.

Come si diagnostica una frattura?

L’inquadramento di una frattura si avvale tipicamente dell’imaging: la radiografia rappresenta l’esame di base, mentre TC e risonanza magnetica trovano impiego in quadri selezionati. La scelta degli accertamenti dipende dalla sede, dal sospetto clinico e dal contesto traumatologico, ed è oggetto di approfondimento nei percorsi formativi dedicati.

A chi e rivolto un corso ECM sulla traumatologia delle fratture?

Un percorso formativo come quello da cui nasce questo approfondimento si rivolge a medici chirurghi, fisioterapisti, infermieri, assistenti sanitari, tecnici ortopedici, tecnici sanitari di radiologia medica e terapisti occupazionali. Il corso FAD eroga 15 crediti ECM ed è fruibile interamente online.

In conclusione

Le fratture ossee sono un tema in apparenza elementare che rivela, a uno sguardo più attento, una ricca articolazione: dalle molteplici classificazioni (composta o scomposta, chiusa o esposta, completa o a legno verde) ai meccanismi del trauma, fino al sofisticato processo biologico con cui l’osso, organo vivo e metabolicamente attivo, ripara se stesso attraverso le fasi del consolidamento. Padroneggiare questo linguaggio e questi concetti è la base per una corretta lettura diagnostica e per il dialogo tra le diverse figure professionali coinvolte nella cura. Se desideri approfondire la traumatologia dell’apparato locomotore con un taglio clinico-diagnostico, il corso ECM FAD “Traumatologia e procedure diagnostiche dell’apparato locomotore: colonna e bacino”, a cura del Dott. Maurizio Dagna e della Dott.ssa Laura Bruno, mette a disposizione 15 crediti ECM in modalità completamente online.