Spalla dell’atleta: prevenzione, riabilitazione e ritorno allo sport secondo il consensus di Berna

La gestione della spalla dell’atleta richiede oggi di muoversi lungo un continuum coerente che collega prevenzione, riabilitazione e ritorno allo sport, integrando le evidenze piu recenti nella pratica clinica. Il Consensus Statement di Berna, nato dal congresso del 2016 e pubblicato su JOSPT nel 2022, offre proprio questa cornice condivisa, costruita con un metodo rigoroso e pensata per atleti di ogni livello. Per il professionista significa disporre di un linguaggio comune e di criteri tracciabili per decisioni spesso complesse, dove dolore, carico e fattori psicologici si intrecciano. In questo articolo ripercorriamo il filo conduttore del percorso formativo: dalle basi metodologiche del consensus ai fattori di rischio, dalla classificazione dell’irritabilita tissutale ai test funzionali che orientano un ritorno sicuro alla competizione.

Cos'e un consensus statement: basi metodologiche e processo Delphi

Comprendere la gestione della spalla dell’atleta secondo Berna parte dal capire cosa sia un consensus statement. Secondo il materiale, e una dichiarazione di consenso clinico, fondata sull’opinione di esperti e sulle migliori evidenze disponibili e prodotta con metodologia esplicita; risulta particolarmente utile quando la base di evidenza non e sufficiente per una linea guida ma esistono ampie variazioni nella pratica. Nella piramide delle evidenze il consensus si colloca al livello V (opinione degli esperti), con i gradi di raccomandazione che ne esprimono la forza.

Il corso ricostruisce poi l’eredita della consensus del 2016, che ha definito il Return to Sport come un continuum e ha introdotto modelli-guida come il protocollo StARRT, il modello bio-psico-sociale e l’approccio Goldilocks basato sul rapporto carico acuto/cronico (ACWR). Il materiale chiarisce, ad esempio, che un ACWR di 0,5 indica un carico recente pari a meta di quello cronico, un valore di 2,0 il doppio, con picchi di rischio descritti per valori superiori a 1,5.

Centrale e infine il processo Delphi, il metodo con cui il consensus e stato costruito: iterazioni anonime tra un panel di esperti, qui declinate in due round online piu un incontro di persona, con soglia di consenso fissata tra 7 e 10 su scala Likert. Il materiale riporta numeri di processo – 44 partecipanti, 54 domande al primo round, 25 al secondo – e indica nell’anonimato il vantaggio distintivo, perche neutralizza gerarchie e conflitti di interesse.

Prevenzione: fattori di rischio e valutazione della spalla

Il corso distingue la prevenzione primaria – che precede l’infortunio riconoscendo i fattori di rischio – dalla prevenzione secondaria, che dopo l’infortunio mira a limitare i danni, con approcci diversi per i traumi acuti e per le condizioni da overuse. Tra i fattori di rischio di moderata evidenza, il materiale ne indica cinque, di cui tre modificabili (forza dei rotatori, discinesia scapolare, programmi di prevenzione) e due non modificabili (ruolo in campo e sesso), distinguendo inoltre fattori estrinseci e intrinseci e segnalando la storia di dolore alla spalla come predittore.

Tra gli strumenti di valutazione spicca la valutazione isocinetica della forza dei rotatori: il materiale riferisce che la componente eccentrica e descritta come fattore protettivo e contribuisce maggiormente a identificare gli atleti a rischio. Sul versante della mobilita, il corso definisce il GIRD (deficit di rotazione interna gleno-omerale) come potenzialmente patologico oltre i 20 gradi di differenza tra lato dominante e non dominante, e introduce il TRROM e la torsione omerale, segnalando in media circa 12 gradi in piu di retrotorsione nel braccio dominante degli atleti di lancio.

La discinesia scapolare, classificata da Kibler in quattro tipi, viene presentata come perdita di controllo del movimento scapolare che di per se non e una lesione e il cui effetto sulla prestazione, sottolinea il materiale, non e chiaro: va inquadrata in un approccio olistico alla catena cinetica. Il corso richiama infine dati epidemiologici tratti dagli studi citati, come l’osservazione su 66 pallavolisti in cui una storia di dolore si associava a un rischio nettamente maggiore di recidiva.

Gestione del carico e programmi di prevenzione

Una parte rilevante della prevenzione riguarda la gestione del carico di lavoro. Il corso distingue carico esterno e interno e presenta gli strumenti per quantificarli: le scale RPE di Borg per lo sforzo percepito, i sistemi GPS e il rapporto carico acuto/cronico (ACWR). Il materiale insiste su un concetto metodologico delle scale di Borg, l’ancora: l’abbinamento tra espressione verbale e valore numerico non e casuale e, anche traducendo la scala, richiede una validazione cross-culturale per restare affidabile.

Il corso dedica attenzione anche al sesso e alla triade dell’atleta femminile – disfunzioni mestruali, scarsa disponibilita energetica e perdita di densita ossea – e all’instabilita multidirezionale piu frequente nelle atlete, oltre alla differenza tra contesto di gara e di allenamento. Sono elementi che aiutano a personalizzare la valutazione del rischio sul singolo atleta.

Sul piano operativo, il materiale descrive i programmi di prevenzione evidence-based, come l’OSTRC Shoulder Injury Prevention Programme, e riporta le componenti raccomandate dal gruppo di esperti: un programma di circa 10-15 minuti complessivi, di cui circa cinque dedicati alla spalla, da svolgere almeno due volte a settimana, con esercizi multiarticolari e sport-specifici. Il corso presenta questi parametri come indicazioni didattiche emerse dalla consensus, da adattare al contesto e mai applicate in modo automatico.

Riabilitazione: irritabilita tissutale e sistema STAR-Shoulder

Uno dei messaggi chiave della riabilitazione e che la diagnosi patoanatomica da sola non deve guidare il percorso: il materiale ricorda che molti atleti d’elite asintomatici presentano alterazioni alla risonanza magnetica, segno che l’imaging va interpretato con cautela. A orientare la riabilitazione sono piuttosto la risposta sintomatologica, la debolezza e l’irritabilita tissutale, contestualizzate nelle fasi della guarigione – acuta, subacuta e cronica – ognuna con propri segni clinici e obiettivi.

Il corso presenta il sistema di classificazione STAR-Shoulder, articolato in stadi: uno screening iniziale con red flag e yellow flag, una fase di inquadramento patoanatomico (sindrome del dolore subacromiale, capsulite adesiva, instabilita gleno-omerale e altre) e una classificazione per irritabilita tissutale – alta, moderata o bassa – che guida l’intensita dell’intervento, mentre la menomazione orienta la scelta delle tecniche. Il materiale chiarisce che la bassa irritabilita consente uno stress fisico progressivo, mentre l’alta irritabilita impone di minimizzare lo stress e modificare le attivita.

Per monitorare gli esiti, il gruppo Delphi suggerisce misure riferite dal paziente, sia specifiche per la spalla sia psicologiche: lo SPADI (Shoulder Pain and Disability Index, 13 item, punteggio 0-100), il WOSI, il Kerlan-Jobe, la Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-I, 13-52) e la Pain Catastrophizing Scale (PCS-I). L’integrazione di scale fisiche e psicologiche riflette l’impostazione bio-psico-sociale del consensus.

Gestione dell'esercizio: carico, catena cinetica e pliometria

La fase di esercizio terapeutico si fonda sulla scelta di un carico appropriato: il corso richiama l’uso dell’ACWR anche in riabilitazione e l’interval throwing program di Reinold per gli sport di lancio, citando dati osservazionali – ad esempio l’aumento del rischio nei lanciatori di baseball con ACWR pari o superiore a 1,27 – come materiale didattico tratto dagli studi.

Sul piano della catena cinetica, il materiale grada le scelte: gli esercizi di riabilitazione precoce a catena cinetica aperta sotto i 90 gradi e quelli a catena cinetica chiusa hanno grado B, gli esercizi sopra i 90 gradi grado C, mentre gli esercizi pliometrici e sport-specifici, basati solo sull’opinione degli esperti, ricevono grado D. Questa graduazione aiuta il professionista a comprendere quanto sia solida l’evidenza dietro ciascuna scelta.

Il corso descrive infine l’esercizio pliometrico, che sfrutta il riflesso miotattico inverso e gli organi tendinei del Golgi per allenare la capacita di immagazzinare ed esprimere energia, e introduce la motor imagery e la riabilitazione neurocognitiva come strumenti per agire anche sulla rappresentazione corticale del movimento. Tutti gli elementi sono presentati come contenuti formativi del consensus, non come prescrizioni cliniche autonome.

Return to Sport: continuum, dolore e test funzionali

Il corso conclude presentando il ritorno allo sport non come un evento unico, ma come un continuum: ritorno alla partecipazione (l’atleta e attivo ma sotto il proprio obiettivo), ritorno allo sport e ritorno alla prestazione. Un RTS di successo, secondo il materiale, integra tre dimensioni: l’obiettivo temporale, la qualita della performance e l’outcome inteso come prevenzione di recidive.

Per ciascun dominio il consensus propone criteri e strumenti. Sul dolore, il corso descrive l’uso della scala numerica NRS (dove 7 indica un dolore con conseguenze funzionali) e una progressione del carico nelle tendinopatie – dagli isometrici prolungati agli isotonici lenti fino ai gesti dinamici veloci – monitorando il dolore nelle 24-48 ore. Il materiale precisa che gli atleti di lancio possono tornare a partecipare anche con dolore controllato, ma devono esserne liberi per la prestazione, e che il ROM completo va ripristinato prima del RTS negli sport overhead, mentre negli sport di contatto non e atteso.

Per readiness psicologica (scale come SIRSI e I-PRRS), forza con i rapporti ER/IR e test funzionali, il corso illustra batterie validate da somministrare almeno settimanalmente: il CKCUEST con mani a 91,4 cm, il P-SET standardizzato con metronomo a 60 Hz, lo YBT-UQ, l’ULRT e l’SMBT per la potenza. I casi-esempio su rugby, pallamano e ginnastica mostrano come i criteri vadano calibrati sulla domanda specifica dello sport, sempre come ragionamento clinico e non come ricetta uniforme.

Domande frequenti

Che cos'e un consensus statement?

E una dichiarazione di consenso clinico che si basa sull’opinione di esperti e sulle migliori evidenze scientifiche disponibili. Secondo il corso, e particolarmente utile quando la base di evidenza non e sufficiente per redigere una vera linea guida, ma esistono ampie variazioni nella pratica clinica e margini di miglioramento.

Quali modelli propone il consensus del 2016 per guidare il ritorno allo sport?

Il consensus del 2016 propone tre modelli-guida: il protocollo StARRT (valutazione strategica del rischio e della tolleranza al rischio), il modello bio-psico-sociale e l’approccio del just right (Goldilocks), basato sul calcolo del rapporto tra carico di lavoro acuto e cronico (ACWR).

Che cos'e il GIRD e quando viene considerato patologico?

Il GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) e la differenza di rotazione interna tra la spalla dominante e quella non dominante. Il corso indica che viene considerato potenzialmente patologico quando questa differenza e maggiore o uguale a circa 20 gradi, da interpretare insieme al ROM rotatorio totale.

Quale valutazione contribuisce di piu a identificare i fattori di rischio per il dolore alla spalla?

Secondo gli studi richiamati nel corso, la valutazione isocinetica della forza dei rotatori, in particolare in modalita eccentrica, e il parametro che contribuisce maggiormente a identificare gli atleti a rischio di dolore alla spalla. La forza eccentrica e descritta come fattore protettivo.

L'effetto della discinesia scapolare sulla prestazione e chiaro?

No. Il corso, riportando quanto emerso dal consensus, sottolinea che l’effetto della discinesia scapolare sulla prestazione non e chiaro: la discinesia di per se non e una lesione e va inquadrata in un approccio olistico alla riabilitazione del complesso della spalla e della catena cinetica.

La diagnosi patoanatomica deve guidare la riabilitazione della spalla dell'atleta?

No. Uno dei messaggi chiave del corso e che la diagnosi patoanatomica da sola non deve guidare la riabilitazione, perche anche atleti asintomatici possono presentare alterazioni all’imaging. A guidare il percorso sono piuttosto il dolore, la debolezza e l’irritabilita tissutale.

Che cos'e il continuum del Return to Sport?

Il ritorno allo sport non e un processo a tappe separate, ma un continuum di tre elementi: il ritorno alla partecipazione (l’atleta e attivo ma sotto il proprio obiettivo), il ritorno allo sport (torna al proprio sport ma sotto il livello desiderato) e il ritorno alla prestazione (al livello precedente o superiore).

Quando un ritorno allo sport puo essere considerato di successo?

Secondo il corso, un ritorno allo sport di successo tiene conto contemporaneamente di tre aspetti: l’obiettivo (tornare in campo nel minor tempo possibile e in sicurezza), la qualita della performance e l’outcome, ovvero la prevenzione di nuovi o ricorrenti infortuni.

Qual e il vantaggio distintivo del processo Delphi?

Il vantaggio distintivo del processo Delphi e l’anonimato dei partecipanti. L’anonimato evita conflitti di interesse e dinamiche di gerarchia, mettendo gli esperti sullo stesso piano e permettendo a ciascuno di rivedere liberamente la propria posizione nel confronto iterativo con gli altri.

Cosa rappresenta l'ancora nelle scale di Borg?

Nelle scale di Borg (RPE, sforzo percepito) l’ancora e un’espressione verbale a cui corrisponde in modo biunivoco un valore numerico. Questo abbinamento tra parola e numero non e casuale e non andrebbe modificato; anche traducendo la scala in altre lingue occorre una validazione cross-culturale per mantenerla affidabile.

Negli sport overhead serve un ROM completo prima del ritorno allo sport?

Si. Il corso indica che gli atleti di lancio non hanno bisogno di un ROM completo per tornare a partecipare, ma il ROM completo deve essere ripristinato prima del ritorno allo sport vero e proprio. Negli sport di contatto, invece, non ci si aspetta di raggiungere il ROM completo in nessuna fase del continuum.

Gli atleti che praticano sport di lancio possono tornare a partecipare anche con dolore?

Si, ma con restrizioni. Il corso spiega che gli atleti di sport di lancio possono tornare a partecipare con dolore in modo controllato, ma devono essere liberi dal dolore quando tentano di tornare alla prestazione. La progressione va monitorata sulla risposta sintomatologica a 24-48 ore.

Qual e il range di punteggio del questionario SPADI?

Lo SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) ha un punteggio che va da 0 a 100 e comprende item dedicati al dolore e alla funzione della spalla. E una delle misure di outcome riferite dal paziente suggerite dal gruppo di esperti per monitorare il percorso riabilitativo.

Nel sistema STAR-Shoulder, quale stadio di irritabilita consente uno stress fisico progressivo?

E la bassa irritabilita. Secondo l’approccio STAR-Shoulder, i pazienti con bassa irritabilita hanno poco dolore e tessuti pronti per uno stress fisico progressivo – stretching, terapia manuale, esercizi di resistenza e attivita piu impegnative. L’alta irritabilita richiede invece di minimizzare lo stress e modificare le attivita.

A che frequenza va impostato il metronomo nel Posterior Shoulder Endurance Test (P-SET)?

Per standardizzare il P-SET, il corso consiglia di impostare il metronomo a 60 Hz: si solleva il braccio al primo battito, lo si mantiene in abduzione a 90 gradi per un battito e lo si abbassa al terzo, ripetendo fino al cedimento. La standardizzazione rende il test confrontabile nel tempo.

In conclusione

Gestire la spalla dell’atleta secondo il consensus di Berna significa adottare un pensiero per continuum: prevenire agendo sui fattori modificabili e sul carico, riabilitare seguendo irritabilita e menomazione piu che la sola diagnosi patoanatomica, e decidere il ritorno allo sport con criteri oggettivi su dolore, ROM, forza, readiness psicologica e test sport-specifici. Conoscere il metodo che ha generato queste raccomandazioni aiuta a usarle con la giusta prudenza, distinguendo cio che e solido da cio che resta opinione degli esperti. Il corso “Prevenzione, riabilitazione e ritorno allo sport nella spalla dell’atleta: guida al Consensus Statement di Berna 2016-2022”, da 15 crediti ECM in modalita FAD, accompagna capitolo per capitolo in questa lettura applicata. Scopri il corso e iscriviti per approfondire criteri, scale e test funzionali in modo strutturato.