Terapia manuale di gomito e polso: dalla biomeccanica alle tecniche pratiche

La terapia manuale di gomito e polso richiede di unire una solida conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica dell’arto superiore a una pratica prudente, sempre inquadrata in una cornice evidence-based. Il corso parte dai principi della terapia manipolativa funzionalizzante e dal concetto di disfunzione somatica – distinta dalla patologia organica – per arrivare ai test clinici e alle tecniche manuali su gomito, polso e carpo. Il filo conduttore e “dalla teoria alla mano”: comprendere come si muovono queste articolazioni e quali sono i loro reperi e la premessa per valutare e trattare in sicurezza, riconoscendo quando l’approccio manuale e indicato e quando occorre invece rinviare allo specialista.

Terapia funzionalizzante e disfunzione somatica

Il corso definisce la terapia manuale funzionalizzante come il ripristino, tramite la manualita, di una funzione persa di una struttura anatomica, fondato sulla conoscenza dell’anatomia descrittiva e funzionale e della biomeccanica. Il concetto centrale e quello di disfunzione somatica: un’alterazione della funzione delle strutture scheletriche, articolari e miofasciali e dei loro elementi vascolari, linfatici e neurali.

Secondo il materiale, la disfunzione somatica si riconosce dalla combinazione di tre indicatori: asimmetria anatomica, limitazione del movimento e alterata consistenza dei tessuti. E una condizione trattabile con la terapia manipolativa, a differenza della patologia organica – tumore, morbo, soluzione di continuo – che e di competenza medica specialistica.

Proprio qui il corso e esplicito sul piano prudenziale: la diagnosi di esclusione e fondamentale, e la terapia manipolativa puo essere complementare ma non sostitutiva. Questa cornice, ricondotta al modello Evidence-Based Medicine, accompagna tutto il percorso e ricorda che ogni tecnica va inserita in un ragionamento clinico responsabile.

Anatomia e biomeccanica del gomito

Il gomito viene presentato come un’unita funzionale composta da tre articolazioni: l’omero-ulnare, l’omero-radiale e la radio-ulnare prossimale, quest’ultima correlata alla distale. Per questo, sottolinea il materiale, l’alterazione biomeccanica di una sola di esse si ripercuote anche sulle altre. Vengono descritte le superfici articolari – troclea, fossa coronoidea e olecranica, incisura trocleare e radiale – e i legamenti anulare e quadrato.

Sul piano cinematico, il corso riporta una flessione di 130-150 gradi e un’estensione di circa 10 gradi, oltre all’angolo cubitale (valgizzazione fisiologica) di circa 10 gradi in estensione massima, che tende a scomparire in flessione. La prono-supinazione raggiunge un’ampiezza totale di circa 180 gradi e dipende principalmente dalle articolazioni radio-ulnari prossimale e distale, che funzionano come un’unita.

La muscolatura comprende bicipite e brachiale (flessori), tricipite e anconeo (estensori), pronatori e supinatore, con la membrana interossea a stabilizzare radio e ulna. Tra i reperi clinici, la doccia epitrocleo-olecranica, in cui decorre il nervo ulnare, esposto a compressione per la sua posizione superficiale. Su queste basi si innestano mobilizzazioni e decoaptazioni articolari.

Anatomia e biomeccanica del polso e del carpo

Il polso e descritto come un doppio complesso articolare: la radio-carpica, con andamento arcuato armonico, e la medio-carpica, con andamento a S. I movimenti avvengono attorno a due assi: la flesso-estensione raggiunge circa 85 gradi, mentre l’abduzione (inclinazione radiale) non supera i 15 gradi e l’adduzione (inclinazione ulnare) arriva a circa 45 gradi. La flesso-estensione e massima in posizione neutra, mentre nelle posizioni estreme i legamenti del carpo sono in tensione.

Le ossa del carpo si dispongono in due filiere: prossimale (scafoide, semilunare, piramidale, pisiforme – il piu piccolo, appoggiato e articolato sul piramidale) e distale (trapezio, trapezoide, capitato – il piu grande, uncinato). Il corso descrive i rispettivi rapporti articolari e il disco ulno-carpale triangolare.

Due strutture sono particolarmente rilevanti per la clinica. Il tunnel carpale e un canale osteo-fibroso il cui limite palmare e il legamento trasverso del carpo, attraversato dai tendini flessori e dal nervo mediano; la sua sofferenza configura la sindrome del tunnel carpale. La loggia di Guyon, delimitata dal pisiforme e dall’uncino dell’uncinato, ospita il nervo e l’arteria ulnare e puo essere sede di neurite ulnare da compressione.

Test clinici di valutazione dell'arto superiore

Il corso fornisce un set di test clinici per l’arto superiore. Per il gomito sono descritti i test per la compressione del nervo ulnare nel solco, per l’epicondilite (con polso esteso o in flessione contro resistenza) e per l’epitrocleite, oltre ai test generali di valutazione omero-ulnare e radio-ulnare.

Per il polso, il riferimento principale e il test di Phalen per la sindrome del tunnel carpale: il paziente mantiene i polsi in flessione palmare, accostati tra loro, per circa 60 secondi, e il test e considerato positivo se compaiono parestesie nel territorio del nervo mediano. Sono inoltre descritti il test per la loggia di Guyon, i test di instabilita carpale e quelli di anteriorita o posteriorita delle ossa del carpo e della radio-ulnare distale.

Coerentemente con la cornice del corso, questi test sono presentati come contenuto didattico per orientare la valutazione funzionale, sempre all’interno di un ragionamento che prevede la diagnosi di esclusione e il rinvio allo specialista quando i segni suggeriscono una patologia organica.

Tecniche manuali per gomito, polso e carpo

La parte tecnica raccoglie le manovre per gomito e avambraccio: trattamento dei tessuti e release miofasciale della membrana interossea, correttive omero-ulnari, correttive sulla testa del radio in anteriorita o posteriorita, tecniche balistiche. Per il polso e il carpo sono descritte la tecnica articolatoria, il rilassamento post-isometrico radio-carpico e le correttive per le ossa delle due filiere.

Alcuni parametri ricorrono nel materiale. Nel rilassamento post-isometrico la contrazione isometrica viene mantenuta per 3-5 secondi e la sequenza ripetuta 3-5 volte. Nelle tecniche di Jones (strain-counterstrain) l’operatore affina la posizione di comfort fino a ridurre la sensibilita del tender point di almeno il 70%. Nel release miofasciale – della membrana interossea o del tunnel carpale – la tensione viene mantenuta da 20 a 60 secondi fino alla percezione del rilascio.

Il corso si chiude con un’integrazione basata sull’evidenza, richiamando il modello di Sackett (eccellenza clinica come sintesi di evidenze esterne, preferenze del paziente ed esperienza del professionista) e citando revisioni e trial recenti. L’autore ricorda che la terapia manuale e utile ma operatore-dipendente, e invita a integrare la FAD con la pratica in presenza: anche le tecniche, quindi, restano contenuto didattico e non istruzione clinica autonoma.

Domande frequenti

Da quante articolazioni e composto il gomito?

Il gomito e composto da tre articolazioni che lavorano come una sola unita funzionale: l’omero-ulnare, l’omero-radiale e la radio-ulnare prossimale. Per questo, secondo il materiale, l’alterazione biomeccanica di una sola di esse si ripercuote anche sulle altre.

Quale articolazione e responsabile della prono-supinazione dell'avambraccio?

La prono-supinazione dipende principalmente dalle articolazioni radio-ulnari, sia quella prossimale sia quella distale, che funzionano come un’unita. Nel movimento il radio ruota contro l’incisura radiale dell’ulna in alto, mentre l’incisura ulnare del radio ruota contro l’ulna in basso.

Quanto vale l'angolo cubitale del gomito?

In estensione massima il gomito presenta una valgizzazione fisiologica, detta angolo cubitale, di circa 10 gradi. E determinato dalla forma della troclea e da una lieve inclinazione del terzo mediale dell’ulna, e tende a scomparire durante la flessione.

Dove si trova la fossa coronoidea dell'omero?

La fossa coronoidea si trova sulla superficie anteriore dell’omero, sopra la troclea: in massima flessione del gomito accoglie il processo coronoideo dell’ulna. E uno dei reperi anatomici utili a comprendere la cinematica della flesso-estensione.

Quale nervo decorre nella doccia epitrocleo-olecranica ed e esposto a compressione?

Nella doccia epitrocleo-olecranica, situata tra l’olecrano e l’epitroclea, decorre il nervo ulnare, che proprio per questa posizione superficiale e esposto a compressione. E un repere clinico rilevante nella valutazione dei sintomi nervosi del gomito.

Qual e l'ampiezza dell'abduzione (inclinazione radiale) del polso?

Il movimento di abduzione del polso, o inclinazione radiale, e piuttosto limitato e non supera i 15 gradi; e nettamente inferiore all’adduzione, ossia l’inclinazione ulnare, che arriva a circa 45 gradi. Questa asimmetria e una caratteristica della biomeccanica del polso.

In quale posizione la flesso-estensione del polso e massima?

La flesso-estensione della mano raggiunge la massima ampiezza quando il polso e in posizione neutra. Nelle posizioni estreme di flessione o estensione i legamenti del carpo sono in tensione e i movimenti accessori si riducono.

Che forma ha l'articolazione medio-carpica?

L’articolazione medio-carpica, che mette in rapporto tra loro le due filiere di ossa del carpo, presenta un andamento a forma di S. L’articolazione radio-carpica ha invece un andamento arcuato armonico. Sono due geometrie distinte che concorrono alla mobilita del polso.

Da quali strutture e delimitata la loggia di Guyon?

La loggia di Guyon e una lacuna anatomica delimitata dall’osso pisiforme e dall’uncino dell’osso uncinato, con limite palmare dato dal legamento piso-uncinato e dal legamento trasverso del carpo. Al suo interno decorrono il nervo e l’arteria ulnare, e puo essere sede di neurite ulnare da compressione.

Da cosa e delimitato palmarmente il tunnel carpale?

Il tunnel carpale e un canale osteo-fibroso il cui limite palmare e costituito dal legamento trasverso del carpo; dorsalmente e delimitato dalle ossa del carpo. Al suo interno passano i tendini dei muscoli flessori delle dita e il nervo mediano, la cui compressione configura la sindrome del tunnel carpale.

Come si esegue il test di Phalen per la sindrome del tunnel carpale?

Nel test di Phalen il paziente mantiene i polsi in flessione palmare, accostati tra loro, per circa 60 secondi. Il test e considerato positivo se compaiono parestesie nel territorio del nervo mediano – pollice, indice, medio e meta anulare – suggestive di compressione nel tunnel carpale. Resta un test di orientamento, non un criterio diagnostico autonomo.

Quali segni clinici caratterizzano una disfunzione somatica?

Secondo il materiale del corso, la disfunzione somatica si riconosce dalla combinazione di tre indicatori: asimmetria anatomica, limitazione del movimento e alterata consistenza, ovvero densita, dei tessuti. La loro presenza orienta verso una condizione trattabile con la terapia manipolativa, da distinguere sempre dalla patologia organica.

Per quanto tempo si mantiene la contrazione nel rilassamento post-isometrico?

Nelle tecniche di rilassamento post-isometrico – ad esempio per la testa del radio o per l’articolazione radio-carpica – la contrazione isometrica viene mantenuta per 3-5 secondi. Al rilassamento del paziente l’operatore guadagna la nuova barriera di movimento e ripete la sequenza 3-5 volte.

Quale riduzione del dolore si ricerca nelle tecniche di Jones?

Nelle tecniche di Jones, o strain-counterstrain – ad esempio sull’epicondilo mediale – l’operatore affina la posizione di comfort fino a ridurre la sensibilita del tender point di almeno il 70% rispetto alla posizione di partenza. E un parametro che il materiale indica come riferimento per individuare la posizione corretta.

Su quale meccanismo si basa il release miofasciale del tunnel carpale?

Il release miofasciale del tunnel carpale agisce tramite una trazione trasversale delle fasce e dell’aponeurosi, allontanando i pollici sulle eminenze ai lati del tunnel per allargarne lo spazio. La tensione viene mantenuta per 20-60 secondi, riducendola se compaiono i sintomi. E presentato come tecnica didattica, da applicare con prudenza.

In conclusione

La terapia manuale di gomito e polso proposta in questo corso segue una logica chiara: prima la conoscenza, poi la mano. Padroneggiare la biomeccanica dell’unita funzionale del gomito e del complesso radio-carpico, conoscere reperi e strutture critiche come il tunnel carpale e la loggia di Guyon, saper eseguire i test di valutazione e ragionare in termini di disfunzione somatica e diagnosi di esclusione e la premessa per applicare le tecniche in modo sicuro ed efficace. Il corso “Polso e gomito. Biomeccanica e tecniche arto superiore” del Dott. Ugo Demaria, da 10 crediti ECM in modalita FAD e con cornice evidence-based, offre un arsenale di test e tecniche pratiche. Scopri il corso e iscriviti per approfondire biomeccanica, test e tecniche manuali sull’arto superiore.