Disfagia in RSA: riconoscere e trattare il disturbo della deglutizione nell’anziano

La disfagia in RSA è una delle condizioni più insidiose nella cura dell’anziano istituzionalizzato: un disturbo della deglutizione che, se non riconosciuto e gestito, può compromettere la nutrizione, l’idratazione e la sicurezza stessa della persona. Nel paziente in età involutiva il problema si intreccia spesso con il rifiuto del pasto, con il decadimento cognitivo e con un contesto assistenziale complesso. Questo approfondimento, costruito sui contenuti del corso ECM FAD dedicato alla disfagia in Residenza Sanitaria Assistenziale, ripercorre il filo che va dalla fisiologia della deglutizione alla valutazione interdisciplinare dell’ospite, fino ai trattamenti riabilitativi e alla gestione della malnutrizione, con un taglio logopedico-assistenziale pensato per chi lavora ogni giorno accanto all’anziano fragile.

Che cos’è la disfagia nell’anziano in RSA

Nel paziente anziano in Residenza Sanitaria Assistenziale, la disfagia non è un sintomo isolato ma un nodo che tocca alimentazione, idratazione e sicurezza delle vie aeree. Il corso parte proprio dalla definizione del disturbo, richiamando il riferimento al “Percorso assistenziale per il paziente con disfagia orofaringea” (Modena et al., 2009), per poi articolare la deglutizione nelle sue fasi: la fase preparatoria, la fase orale e la fase faringea.

Comprendere queste fasi serve a localizzare dove il meccanismo si inceppa e a leggere i segnali di allarme. Una difficoltà nella fase orale, per esempio, può manifestarsi diversamente da un’alterazione del riflesso faringeo. La disfagia può ostacolare in modo diverso ciascun passaggio: dalla preparazione del bolo in bocca al suo transito verso la faringe, fino al momento in cui le vie aeree devono essere protette.

Il taglio del percorso formativo resta descrittivo e didattico: l’obiettivo è fornire ai professionisti una mappa concettuale del disturbo, non un protocollo operativo da applicare in autonomia. Nel contesto della RSA questa mappa è particolarmente preziosa, perché la disfagia raramente si presenta isolata e va letta insieme alle altre fragilità della persona anziana.

La fisiologia della glottide e l’apparato pneumo-fonico

Una parte significativa del corso è dedicata alla fisiologia della glottide e dell’apparato pneumo-fonico: diaframma, polmoni e laringe, con le strutture fonatorie e parafonatorie come le corde vocali vere e false, le aritenoidi e l’epiglottide. È proprio l’epiglottide a fungere da difesa delle vie aeree, abbassandosi a proteggere la trachea durante il passaggio del bolo.

Il materiale insiste su un punto anatomico chiave: il rapporto di vicinanza tra le vie respiratorie (la trachea, anteriore) e le vie digerenti (l’esofago, posteriore), con la regione orale che funziona come zona ibrida condivisa. È in questa prossimità che si gioca il rischio di penetrazione e di aspirazione nelle vie aeree quando la deglutizione è alterata. Conoscere questa anatomia funzionale è la premessa per capire perché, nel paziente disfagico, anche un sorso d’acqua può diventare pericoloso.

Il censimento clinico-alimentare dell’ospite

Prima di qualsiasi intervento, il corso costruisce un iter di valutazione dell’ospite che parte da un censimento clinico-alimentare accurato. Si rileva anzitutto la via di alimentazione: per bocca (per os) oppure artificiale, con dispositivi come PEG, PEJ, sondino naso-gastrico (SNG) o accessi venosi (Midline, PICC, CVC).

Tra gli elementi raccolti il materiale segnala come particolarmente rilevanti:

• i pregressi episodi di soffocamento o di polmonite ab-ingestis, considerati un campanello d’allarme di una disfagia non trattata;
• la consistenza della dieta abituale e la sua adeguatezza;
• la dentizione e l’integrità del vocal tract;
• i dati sanitari di interesse alimentare, come diabete o diverticoli.

A questa raccolta il corso affianca una piramide dei bisogni applicata alla valutazione, che assegna la priorità alla respirazione, poi alla deglutizione, all’idratazione e alla malnutrizione, alla dieta, fino alla stimolazione gustativa e alla manutenzione dentale. È una gerarchia che aiuta l’équipe a non perdere di vista ciò che, di volta in volta, è più urgente.

Il rifiuto del pasto e le 40 cause

Uno dei contributi più caratteristici del percorso formativo è l’analisi approfondita del rifiuto del pasto. Il materiale lo scompone in quaranta cause distinte, raggruppate per natura: organiche e sensoriali, neurologiche e legate alla demenza, psicologiche e ambientali.

Si va dal decadimento fisiologico e dalla sazietà precoce ai deficit comunicativi come afasia, disfonia e disartria; dal wandering dell’ospite con demenza alle allucinazioni, fino alla depressione, alla perdita di autostima e a quello che il corso definisce un vero e proprio “rifiuto della vita”. Leggere il rifiuto del pasto come sintomo complesso, e non come semplice capriccio, cambia radicalmente l’approccio assistenziale.

Alcune di queste cause hanno una matrice ambientale o relazionale più che strettamente organica. Il corso richiama, per esempio, come la vita sedentaria in struttura possa togliere all’ospite quella “fatica” e quel movimento che normalmente stimolano l’appetito, o come tempi del pasto troppo stretti possano tradursi in un rifiuto: di qui l’indicazione a rispettare i tempi della persona, sia quando è autonoma sia quando viene imboccata in un rapporto uno a uno con l’operatore.

Per indagare in modo sistematico queste cause il corso presenta lo strumento I.R.P.A.I. (Indagine sul Rifiuto del Pasto nell’Anziano Istituzionalizzato), una scheda che aiuta a individuare le cause specifiche del singolo ospite e che diventa la premessa di un piano individualizzato, da discutere in équipe e da condividere anche con il familiare.

Disfonia, disartria e comunicazione nell’ospite fragile

La valutazione dell’anziano disfagico non si esaurisce nella deglutizione: il corso dedica spazio anche alla comunicazione, perché un deficit comunicativo può a sua volta alimentare il rifiuto del pasto. Vengono distinte la disfonia, alterazione del timbro o dell’intensità della voce, e la disartria, disturbo dell’articolazione dovuto a lesioni cerebrali o dei nervi diretti alla lingua e alle labbra.

Per la valutazione il materiale richiama il metodo Ba.L.E.D. e, nei casi di afasia non riabilitabile, l’impiego della comunicazione aumentativa alternativa (CAA). L’idea di fondo è che dare voce, anche per vie alternative, all’ospite che non riesce più a esprimersi sia parte integrante della cura: capire perché rifiuta significa spesso restituirgli la possibilità di comunicare un bisogno o un disagio.

Tabelle alimentari e strumenti di monitoraggio

Tra la valutazione e il trattamento, il corso colloca un sistema di monitoraggio strutturato. Vengono presentate tabelle alimentari condivise tra le figure dell’équipe, tabelle di monitoraggio che seguono peso, indice di massa corporea, stato di idratazione e comparsa di lesioni da decubito, tabelle di frequenza per il controllo quantitativo dell’alimentazione e tabelle di gradimento delle pietanze.

Questi strumenti hanno una funzione precisa: rendere visibile e tracciabile nel tempo l’andamento nutrizionale dell’ospite, così che un calo di peso o una riduzione degli apporti non passino inosservati. Il corso li propone come supporto al lavoro quotidiano e alla comunicazione all’interno dell’équipe, non come adempimento burocratico fine a sé stesso.

I trattamenti riabilitativi della disfagia

La parte conclusiva del percorso descrive i trattamenti riabilitativi della disfagia come materiale didattico del corso. Tra gli approcci illustrati figurano la terapia delle funzioni orali della deglutizione, la stimolazione tattile-termica (con ghiaccio o strumenti freddi), la mobilizzazione passiva e gli esercizi di prassia orale. Si tratta di tecniche che mirano a sollecitare e a rieducare le strutture coinvolte nella deglutizione, modulate sulle condizioni del singolo ospite.

Sul versante della sicurezza, il corso presenta le manovre di difesa delle vie aeree, come la deglutizione sovraglottica e la manovra di Mendelson, e le posture facilitanti, per esempio il capo flesso e ruotato. Un capitolo a parte è dedicato alla gestione dei liquidi: nel paziente disfagico questi vanno addensati in base alla gravità del disturbo, per ridurre il rischio di penetrazione nelle vie aeree. Il materiale descrive anche l’accorgimento del pasto a consistenza tipo budino che “inganna l’occhio”, così da rendere più accettabile un alimento modificato. Tutti questi contenuti sono presentati a scopo formativo e presuppongono la valutazione e la supervisione delle figure competenti.

Malnutrizione, nutrizione artificiale e lavoro in équipe

L’ultimo snodo del corso riguarda la gestione della malnutrizione e della disidratazione e il ruolo della nutrizione artificiale. Il materiale chiarisce che il ricorso alla nutrizione artificiale è contemplato nei casi di afagia o di disfagia grave e irreversibile, quando l’alimentazione per bocca non garantisce più la sicurezza della persona; si tratta di una valutazione complessa, che spetta alle figure competenti.

Il filo conduttore di tutto il percorso resta il lavoro in équipe interdisciplinare: logopedista, fisioterapista, psicologo e dietista contribuiscono ciascuno con la propria competenza, mentre il care-giver viene istruito e coinvolto come risorsa. È questa visione corale, centrata sui bisogni della persona, a fare della disfagia in RSA non un problema tecnico isolato, ma un percorso assistenziale condiviso.

Domande frequenti

Che cos’è la disfagia e perché è importante nell’anziano in RSA?

La disfagia è un disordine della deglutizione che può interessare la masticazione, i movimenti della lingua, il riflesso di deglutizione e la chiusura della glottide. Nel corso viene descritta come una condizione pervasiva e potenzialmente grave: nell’anziano in RSA assume particolare rilievo perché incide su nutrizione, idratazione e sicurezza delle vie aeree.

Qual è la differenza tra disfagia e afagia?

L’afagia è l’incapacità totale di deglutire, mentre la disfagia è un disturbo parziale della deglutizione. Il corso distingue le due condizioni perché hanno implicazioni diverse sul piano assistenziale: l’afagia o la disfagia grave e irreversibile possono rendere necessaria la valutazione per una via di alimentazione alternativa.

Chi valuta la disfagia nel paziente anziano?

Secondo il corso, la valutazione della disfagia è competenza del logopedista, che opera però all’interno di un’équipe interdisciplinare. Fisioterapista, infermiere, psicologo e dietista contribuiscono ciascuno con la propria prospettiva, in un percorso assistenziale condiviso e centrato sui bisogni della persona.

Cosa può indicare la tosse nell’anziano dopo aver bevuto?

Secondo il materiale del corso, la tosse che compare dopo l’assunzione di liquidi va considerata, come prima ipotesi, un segno di disfagia, pur potendo essere espressione anche di altre evidenze cliniche. È uno dei campanelli d’allarme che orientano verso un approfondimento valutativo da parte delle figure competenti.

Come vanno gestiti i liquidi in un paziente disfagico?

Nel paziente con disfagia ai liquidi, il corso indica che questi vanno addensati in base alla gravità del disturbo, così da ridurre il rischio di penetrazione nelle vie aeree. È un accorgimento che rientra tra i trattamenti illustrati dal percorso formativo e che presuppone una valutazione individuale dell’ospite.

Come va impostata la dieta di un paziente con disfagia?

Secondo il corso, la dieta del paziente disfagico va studiata sulla base della valutazione e non è necessariamente artificiata. Si tratta di un piano personalizzato che parte dall’osservazione clinica dell’ospite e dalle sue caratteristiche, più che dall’applicazione di uno schema predefinito.

Che cos’è la nutrizione artificiale (N.A.)?

Per nutrizione artificiale si intende una via di alimentazione non naturale. Vi rientrano dispositivi come il sondino naso-gastrico (SNG) e la PEG, oltre ad accessi venosi come la CVC. Il corso la inquadra come opzione per i casi in cui l’alimentazione per bocca non è più sicura.

Quando si ricorre alla nutrizione artificiale nella disfagia?

Secondo il corso, si arriva alla valutazione per la nutrizione artificiale quando la disfagia è grave e irreversibile al punto da mettere in pericolo la persona, cioè quando l’alimentazione per bocca non è più sicura. È una decisione complessa, che spetta alle figure competenti all’interno dell’équipe.

Quali sono le principali cause del rifiuto del pasto nell’anziano?

Il corso riconduce il rifiuto del pasto nell’anziano istituzionalizzato a quaranta cause distinte, di natura organica, sensoriale, neurologica, psicologica e ambientale. Si va dal decadimento fisiologico e dalla sazietà precoce ai deficit comunicativi, dal wandering alla depressione, fino al cosiddetto “rifiuto della vita”.

A che cosa serve lo strumento I.R.P.A.I.?

Lo strumento I.R.P.A.I. (Indagine sul Rifiuto del Pasto nell’Anziano Istituzionalizzato) serve a individuare le cause del rifiuto del pasto, per esempio in un ospite con demenza che rifiuta il cibo. Nel corso è presentato come premessa di un piano di intervento individualizzato, discusso in équipe e condiviso anche con il familiare.

Che cos’è il wandering e come incide sul pasto?

Il wandering è un comportamento di moto perpetuo e afinalistico tipico dell’ospite con demenza. Può rendere difficile mantenere la persona ferma durante il pasto: il materiale del corso suggerisce, in questi casi, di alimentarla assecondando il suo movimento, per non trasformare il momento del pasto in un conflitto.

Qual è la differenza tra disfonia e disartria?

La disfonia è un’alterazione del timbro o dell’intensità della voce, mentre la disartria è un disturbo dell’articolazione delle sillabe dovuto a lesioni cerebrali o dei nervi diretti alla lingua e alle labbra. Il corso le tratta perché i deficit comunicativi possono concorrere al rifiuto del pasto nell’anziano fragile.

Qual è il ruolo del familiare nella cura dell’anziano disfagico?

Secondo il corso, il familiare va istruito sulla corretta somministrazione del cibo e, se concordato con l’équipe, può rappresentare una risorsa preziosa nel percorso assistenziale. Il coinvolgimento del care-giver rientra in quella visione corale dell’assistenza che caratterizza l’approccio proposto.

Cosa fare se l’ospite rifiuta il cibo per la consistenza?

Quando il rifiuto è legato alla consistenza, il materiale suggerisce di dare alla pietanza una forma gradevole che richiami l’alimento non modificato, così da renderla più accettabile. È lo stesso principio del pasto a consistenza tipo budino che “inganna l’occhio”, citato tra gli accorgimenti del corso.

Il corso sulla disfagia in RSA quanti crediti ECM rilascia?

Il corso “Disfagia in RSA” eroga 10 crediti ECM in modalità FAD (formazione a distanza). È accreditato per logopedisti, fisioterapisti, infermieri, psicologi, dietisti e numerose altre figure, per un totale di 84 professioni sanitarie, ed è curato dal Dott. Giacomo Seccafien e dal Dott. Riccardo Cuzzolin.

In conclusione

Affrontare la disfagia in RSA significa molto più che modificare la consistenza di un pasto: vuol dire saper riconoscere un disturbo della deglutizione, leggere le tante cause del rifiuto del cibo e costruire, in équipe, un percorso assistenziale centrato sulla persona anziana. Dalla fisiologia della glottide alla valutazione con strumenti come l’I.R.P.A.I., fino ai trattamenti riabilitativi e alla gestione della malnutrizione, il quadro è ampio e richiede competenze condivise tra logopedista, fisioterapista, infermiere, psicologo e dietista.

Il corso ECM FAD “Disfagia in RSA. Il trattamento del disturbo della deglutizione in età involutiva”, da 10 crediti, offre una trattazione pratica e interdisciplinare di questi temi. Puoi approfondirlo e iscriverti sulla pagina dedicata al corso.