Somministrazione del pasto all’anziano disfagico: raccomandazioni operative

La somministrazione del pasto alla persona anziana disfagica e un atto assistenziale ad alto rischio clinico: soffocamento, aspirazione, polmonite ab ingestis, malnutrizione e disidratazione sono complicanze concrete nei contesti geriatrici e in RSA. Gestirla in sicurezza richiede un percorso preciso, che parte dalla comprensione della disfagia e della deglutizione, passa per le posture, gli ausili e le consistenze degli alimenti, e arriva fino al riconoscimento del rifiuto del pasto e delle altre condizioni cliniche che condizionano la dieta. In questo articolo ripercorriamo il filo conduttore del percorso formativo, con un’impostazione prudente e orientata alla prevenzione dei rischi: dati, indicazioni cliniche e dietetiche sono nozioni del materiale, e l’applicazione resta competenza del medico, del dietista e del logopedista.

Premessa: cause di decesso in RSA e nutrizione quantitativa

Il corso si apre con una premessa epidemiologica forte: tra le principali cause di decesso dell’anziano istituzionalizzato il materiale colloca l’offesa alle vie respiratorie – in primis l’ab-ingestis – e la malnutrizione per difetto, riconducibili rispettivamente alla disfagia e al rifiuto del pasto. Da qui l’esigenza di strumenti quantitativi per definire l’obiettivo nutrizionale.

Il materiale propone alcune regole di base: il fabbisogno di liquidi indicativamente di circa 25 ml per kg di peso al giorno (per esempio circa 1,5 litri per un ospite di 60 kg), l’indice di massa corporea (BMI) con le sue soglie di normopeso, e il calcolo del fabbisogno calorico e del metabolismo basale. Sono parametri da modulare sempre sotto indicazione medica in presenza di diabete, lesioni da pressione, problemi renali o cardiaci.

Accanto alla dimensione quantitativa, il materiale richiama la relazione con il caregiver – con il “trittico di consapevolezza” delle domande dei familiari – e la sindrome del caregiver, il burnout di chi assiste pazienti con disturbi comportamentali. La nutrizione, gia in premessa, e quindi insieme calcolo clinico e relazione.

Disfagia e presbifagia: il nucleo fisiopatologico

Il modulo fisiopatologico definisce la disfagia come qualsiasi alterazione della deglutizione: non in senso stretto una patologia, ma un segno o sintomo che puo compromettere una qualsiasi delle fasi della deglutizione. Il materiale descrive le fasi con la metafora della “casa”, dalla preparazione anticipatoria (con la salivazione che si attiva al solo pensiero del cibo) fino alla fase faringo-laringea, la piu delicata per la chiusura della glottide e dell’apnea deglutitoria.

Sul piano epidemiologico, il materiale colloca l’anziano tra le categorie a maggior rischio, con una prevalenza piu elevata rispetto alla popolazione generale, che cresce ulteriormente in presenza di ictus, Parkinson, sclerosi multipla o demenze. Distingue inoltre la presbifagia – la disfagia dell’anziano senza patologie favorenti, legata a scarsa salivazione, edentulia, ridotta autonomia e calo di forza muscolare – dalla disfagia su base patologica.

Le classificazioni proposte sono molteplici: per fase (oro-faringea, laringea, esofagea), per eta, per etiologia (parafisiologiche, neurologiche, farmacologiche, iatrogene/strutturali, psicogene) e per gravita. Le conseguenze cliniche – aspirazione, polmonite ab ingestis, malnutrizione, disidratazione – giustificano l’attenzione operativa dei moduli successivi.

Compensazioni, posture, ausili e consistenze

Il modulo piu operativo affronta le compensazioni. Tra i segni d’allarme di offesa respiratoria il materiale elenca desaturazione, gorgoglio, tosse, fame d’aria e soffocamento, segnalando anche la disfagia retroattiva, con sintomi che possono comparire 10-30 minuti dopo il pasto: per questo e indicata la sorveglianza post-prandiale. La valutazione puo avvalersi di esami strumentali (videofluoroscopia, fibroscopia) e di bedside test non invasivi come il test del bolo d’acqua o l’EAT-10.

Le posture di sicurezza prevedono lo schienale inclinato tra 45 e 90 gradi e il mento adeso al petto, mentre gli ausili compensativi vanno dal cucchiaino a manico lungo alle posate e ai bicchieri modificati, fino al piatto colorato neurostimolante. Centrale e la gestione delle consistenze: il sistema IDDSI standardizza i livelli, dai liquidi addensati – sciropposo, a crema, a budino – alle modifiche dei solidi (pasto cremoso, pietanze passe-partout).

Il materiale dedica ampio spazio all’idratazione, spesso difficile nel paziente disfagico, con strategie per stimolarla, e descrive la procedura corretta di addensamento. Anche le manovre di emergenza – come la disostruzione – sono presentate come nozioni didattiche e infermieristiche, non come istruzioni da applicare autonomamente.

La voracita come comportamento dementigeno

Un modulo specifico affronta la voracita come comportamento dementigeno. Il materiale la descrive come la perdita, parziale o totale, dei freni inibitori secondaria a demenze frontali, fronto-temporali o Alzheimer: non una semplice “avidita”, ma un disturbo del controllo legato alla corteccia pre-frontale. Le manifestazioni tipiche sono il portare un nuovo bolo alla bocca prima di aver deglutito il precedente, il riempimento del cavo orale e il consumo abbondante in tempi stretti.

Il rischio principale e l’inalazione del bolo, motivo per cui il materiale collega la voracita alla scelta del pasto cremoso in sicurezza. Sottolinea inoltre l’importanza dell’anamnesi pre-ingresso, perche la voracita puo “bucare” i test sulla disfagia: un comportamento alimentare alterato puo non emergere in una valutazione standard.

Il modulo inquadra il tema nell’epidemiologia e nella definizione di demenza secondo i criteri clinici di riferimento, con un richiamo – reso come claim del materiale – alla diffusione mondiale della demenza. E un esempio di come il momento del pasto intrecci nutrizione, neurologia e comportamento.

Igiene orale e protesi dentale nell'anziano

Il modulo odontoiatrico-assistenziale ricorda che la salute orale non e un dettaglio: il materiale richiama il legame tra cattiva igiene e malattie sistemiche e descrive la xerostomia, la secchezza delle fauci che accelera le carie e rende difficile l’adattamento della protesi. Nell’anziano si sommano riduzione dello smalto, recessione gengivale e calo della salivazione.

Tra i tipi di compensazione dentale il materiale distingue dentiere, impianti e ponti, e tra le patologie stomatologiche cita carie, gengivite, malattia parodontale, mughetto (Candida), afte ed herpes orale. Un punto pratico riguarda la congruenza della protesi: il dimagrimento dell’ospite puo alterare l’ampiezza delle arcate e lo spessore delle gengive, rendendo la protesi non piu aderente, per cui va monitorata nel tempo.

Particolare attenzione e dedicata all’igiene orale nel paziente con demenza, dove la resistenza all’invasione della bocca complica le manovre, e nel paziente disfagico, dove va evitato il rischio di far gocciolare liquidi nelle vie aeree. Tutte le procedure sono rese come nozioni del materiale, da inquadrare nella pratica assistenziale.

Inappetenza e rifiuto del pasto: dalle cause allo strumento I.r.p.a.i.

Il modulo sul rifiuto del pasto ne fornisce una definizione precisa: comunicare avversione e volonta di non assumere via bocca cibo, liquidi e/o terapia. Non sono rifiuto, sottolinea il materiale, gli stati soporosi, di coma o vegetativi, ne i casi di malassorbimento da diarrea o vomito, che richiedono nutrizione artificiale. Importante anche non sottovalutare i liquidi e la terapia, parte integrante del “pasto”.

Sul piano epidemiologico il materiale collega il rifiuto alla malnutrizione come causa di decesso in RSA, riportando stime – rese come claim del materiale e fonti citate – sulla mortalita del paziente malnutrito. Distingue inoltre nove cause di malnutrizione avulse dal rifiuto e una catalogazione originale dell’autore delle 50 cause di rifiuto del pasto, dalle fisiologiche alle comportamentali, dementigene e cliniche.

Per affrontarle in modo strutturato il materiale propone lo strumento I.r.p.a.i. (Indagine sul Rifiuto del Pasto nell’Anziano Istituzionalizzato), un questionario destinato all’equipe per indagare le cause del rifiuto. La logica e quella di un metodo ad-personam, tempestivo e con ruoli chiari nell’equipe RSA.

Altre inferenze alimentari: le comorbilita dell'anziano

Il modulo conclusivo amplia lo sguardo oltre disfagia e demenza, alle altre inferenze alimentari da considerare nella realta geriatrica. Si parte dall’osservazione del paziente all’ingresso – via di alimentazione, pregressi episodi di soffocamento, dieta in corso, gusti, dentizione – per poi adattare la dieta alle comorbilita.

Il materiale richiama diverse condizioni: il paziente diabetico (controllo dei carboidrati, non un divieto assoluto di zuccheri), il sovrappeso e l’obesita, i diverticoli (con l’esclusione di alimenti che possono favorire la diverticolite), la celiachia con la dieta senza glutine, le lesioni da decubito (dove l’alimentazione, in particolare le proteine, e sinergica a medicazioni e fisioterapia), la stipsi cronica, la dieta iposodica e quella ipo o iperproteica.

E un quadro che ricorda come la gestione del pasto nell’anziano sia raramente “standard”: ogni condizione clinica introduce vincoli e cautele. Le indicazioni dietetiche sono rese come nozioni del materiale, mentre la prescrizione resta competenza medica e dietistica.

Domande frequenti

Che cos'e la disfagia?

La disfagia e una difficolta della deglutizione, cioe un’alterazione della progressione di saliva, cibo, bibite o farmaci dalla bocca allo stomaco. Il materiale precisa che non e una patologia in se, ma un segno o sintomo che puo compromettere una qualsiasi delle fasi della deglutizione.

Quali anziani sono piu a rischio di disfagia?

Il materiale indica l’anziano tra le categorie a maggior rischio: la prevalenza nella terza eta e stimata su valori piu elevati rispetto alla popolazione generale, sia come presbifagia sia come disfagia da patologie, e sale ulteriormente in presenza di ictus, Parkinson, sclerosi multipla o demenze.

Chi valuta la disfagia?

Secondo il materiale la valutazione della disfagia compete al logopedista, che puo avvalersi di esami strumentali come la videofluoroscopia e la fibroscopia e di bedside test non invasivi come il test del bolo d’acqua o l’EAT-10. E un riferimento importante per chiarire i ruoli all’interno dell’equipe.

Come si calcola il fabbisogno di liquidi dell'anziano?

Il materiale propone una regola di base: circa 25 ml di liquidi per ogni chilogrammo di peso al giorno, per esempio circa 1,5 litri per un ospite di 60 kg. La quantita va poi modulata sotto indicazione medica in caso di diabete, lesioni da pressione, problemi renali o cardiaci.

Quale valore di BMI indica un peso nella norma?

Il materiale indica come normopeso un BMI all’interno dell’intervallo di norma di circa 18,5-24,99. Valori molto bassi, sotto la soglia indicata dal materiale, vengono invece classificati come quadri di grave magrezza. Il BMI e uno degli strumenti quantitativi per definire l’obiettivo nutrizionale.

Perche serve un metodo ad-personam nel rifiuto del pasto?

Il materiale sottolinea che un metodo individualizzato serve a garantire tempestivita e chiarezza nei ruoli e negli iter di intervento: in assenza di un metodo strutturato, il rifiuto del pasto puo essere riconosciuto tardi, con il rischio di malnutrizione e di un rapido declino dell’ospite. E la logica alla base dello strumento I.r.p.a.i.

Quando si puo addensare un liquido in un paziente non disfagico?

Il materiale descrive una condizione eccezionale: quando l’ospite assume i cibi ma rifiuta ostinatamente l’idratazione, si puo addensare la bibita cosi che appaia come una pietanza, per favorire l’assunzione di liquidi. E una strategia per contrastare la disidratazione, da valutare nel contesto clinico.

Qual e la procedura corretta per addensare un liquido?

Il materiale indica di versare il liquido sul prodotto addensante e miscelare con la forchetta – non con il cucchiaio – lasciando poi riposare il tempo previsto dalle indicazioni del prodotto e rispettando le dosi senza eccedere, per evitare grumi ed eccessiva densita. La corretta preparazione e parte della sicurezza del pasto.

Che cos'e la voracita come comportamento dementigeno?

Il materiale descrive la voracita come un comportamento tipico di alcune demenze – frontali, fronto-temporali, Alzheimer – dovuto alla perdita dei freni inibitori della corteccia pre-frontale: l’ospite mangia molto rapidamente, riempie il cavo orale e porta un nuovo bolo prima di aver deglutito il precedente, con elevato rischio di inalazione.

Perche una protesi dentale puo diventare incongruente?

Il materiale indica tra le cause il dimagrimento dell’ospite, che puo alterare l’ampiezza delle arcate e lo spessore delle gengive rendendo la protesi non piu aderente. Per questo la congruenza della protesi va monitorata nel tempo, perche una protesi incongrua compromette masticazione e comfort.

Come si fa l'igiene orale a un paziente disfagico?

Il materiale indica di eseguirla manualmente con una garza inumidita, tale da non gocciolare se strizzata, per evitare che liquidi in eccesso finiscano nelle vie respiratorie del paziente disfagico. E un accorgimento di sicurezza che integra le precauzioni gia adottate durante il pasto.

Che cosa NON e considerato 'rifiuto del pasto'?

Il materiale precisa che non e rifiuto la condizione di chi e in stato soporoso, di coma o vegetativo – perche non puo scegliere – ne quella di chi assume cibo e liquidi ma non riesce ad assimilarli per diarrea o vomito: in questi casi si ricorre alla nutrizione artificiale e non si parla di rifiuto del pasto.

Che cosa si intende per disgeusia?

Il materiale definisce la disgeusia come un deficit sensoriale gustativo: l’ospite sente meno i sapori, spesso per effetto della terapia, dell’allettamento o dell’inibizione dei recettori, con ricadute sul piacere del pasto e sull’appetito. E una delle possibili cause di scarsa assunzione di cibo.

Perche i legumi possono essere pericolosi in alcuni anziani?

Il materiale indica che l’assunzione di legumi puo essere problematica in presenza di diverticoli: le scorie possono insediarsi nelle ‘conche’ della parete intestinale e favorire l’infiammazione (diverticolite). In tali casi si escludono anche frutta con semini, fritti, agrumi e formaggi stagionati. E un’indicazione dietetica resa come nozione del materiale.

Le fibre sono sempre indicate per la stipsi?

Il materiale precisa che l’assunzione di fibre e indicata purche vi sia un’abbondante idratazione: senza un adeguato apporto di liquidi le fibre possono peggiorare la situazione anziche favorire l’evacuazione. E un esempio di come ogni indicazione dietetica vada contestualizzata, mai applicata meccanicamente.

In conclusione

La somministrazione del pasto alla persona anziana disfagica non e un gesto banale, ma un atto assistenziale complesso che chiama in causa fisiopatologia, posture, ausili, consistenze, comportamento e comorbilita. Comprendere la disfagia e la deglutizione, saper compensare in sicurezza, riconoscere la voracita dementigena, curare l’igiene orale, leggere il rifiuto del pasto con metodo e adattare la dieta alle inferenze cliniche: e questo l’insieme di competenze che permette di prevenire complicanze gravi come soffocamento, aspirazione e malnutrizione. Il corso “Le raccomandazioni da seguire durante la somministrazione del pasto alla persona anziana – disfagica” del Dott. Giacomo Seccafien, da 15 crediti ECM in modalita FAD, fornisce un percorso operativo e prudente. Scopri il corso e iscriviti per approfondire in modo strutturato.