Il mal di schiena: quali sono i principali strumenti per una diagnosi corretta?

Il mal di schiena in Italia

L’Indagine ISTAT sullo stato di salute in Italia segnala che l’8,2% della popolazione ha riferito nel 1999 di essere affetto da lombosciatalgia.

Il DM del Ministero del lavoro 27/04/2004 include l’ernia del disco e lombalgia tra le patologie professionali da segnalare al Dipartimento di Prevenzione dell’ASL

La diagnosi corretta di questa patologia diventa quindi essenziale per poter procedere con l’opzione terapeutica migliore.

I metodi di diagnosi

Le metodologie diagnostiche si possono raggruppare genericamente in tre grandi macroaree:

  • Raccolta dei dati anamnestici
  • Esame obiettivo con test clinici
  • Diagnostica per immagini e strumentale 

La raccolta dei dati anamnestici

Le linee guida sul mal di schiena (leggi anche Mal di schiena e sciatalgia: diagnosi e cura della patologia degenerativa lombare) concordano sull’importanza fondamentale della storia clinica per identificare i semafori rossi in presenza dei quali è indicata l’effettuazione di esami strumentali: 

  • Deficit neurologico progressivo 
  • sindrome della cauda equina 
  • sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive 
  • traumi recenti 
  • assunzione protratta di cortisonici 
  • età < di 20 e > di 55, rafforza l’urgenza

Test clinici

Lo Stiramento radicolare è un esame molto utilizzato per valutare lo stato del paziente affetto da lomboscatalgia. Esistono due principali manovre:

  1. MANOVRA DI LASEGUE o sollevamento della gamba a ginocchio esteso,positivo in caso di compressione sulle radici L5-S1
  2. MANOVRA DI WASSERMAN positiva in caso di compressione L2,L3, L4, ma anche in neuropatia femorale diabetica o di ematoma del muscolo psoas

L’esame Muscolare parte dal presupposto che L’innervazione di ogni singolo muscolo dipende prevalentemente da una radice spinale. 

La validità muscolare è precisata secondo la scala adottata dalle American and British Academy of Orthopaedics Surgeons.

Questa è la scala dei risultati possibili:

  • 0 assenza contrazione
  • 1 assenza movimento articolare
  • 2 movimento articolare a gravità eliminata
  • 3 movimento contro gravità
  • 4 movimento contro gravità ed una certa resistenza
  • 5 movimento completo contro gravità e resistenza

L’esame dei Riflessi si basa sul presupposto che una radicolopatia causa la riduzione o l’abolizione del corrispondente riflesso per compromissione della branca afferente o efferente dell’arco di tale riflesso. Ma Il riflesso può essere “iper-reattivo” in caso di radicolopatia acuta.

Si parla in particolare di:

  • Sindrome Radicolare L3
    • DOLORE faccia anteriore della coscia
    • DEFICIT SENSITIVO faccia anteromediale ginocchio 
    • deficit MUSCOLARE adduttori e quadricipite 
    • RIFLESSO rotuleo indebolito
  • Sindrome Radicolare L4
    • DOLORE faccia anteromediale coscia, ginocchio e gamba 
    • SENSITIVO faccia mediale gamba e caviglia 
    • deficit MUSCOLARE quadricipite e tibiale anteriore 
    • RIFLESSO rotuleo alterato
  • Sindrome Radicolare L5
    • DOLORE faccia posteriore coscia e laterale gamba
    • SENSITIVO faccia anteroesterna della gamba e parte mediale del dorso e pianta del piede
    • MUSCOLARE deficit EPA (estensore proprio dell’alluce), ECD (E. comune delle dita), Peronieri
  • Sindrome Radicolare S1
    • DOLORE faccia posteriore coscia e gamba 
    • SENSITIVO faccia posteriore gamba, tallone bordo esterno piede, ultime due dita 
    • deficit MUSCOLARE flessori ginocchio 
    • RIFLESSI deficit achilleo e medio plantare

Diagnostica strumentale

Considerando l’alta frequenza di ernie discali asintomatiche e la possibile regressione di ernie sintomatiche, è opportuno attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi in assenza di semafori rossi, prima di effettuare gli esami di diagnostica per immagini. 

I principali esami strumentali sono:

Radiografia della colonna

  • Non raccomandata come esame di routine nel primo mese di sintomatologia. 
  • Indicata per ottenere informazioni sulla presenza di patologie spinali congenite (vizi di differenziazione, spina bifida, spondilolistesi) o traumatiche. 
  • Necessaria per una corretta pianificazione chirurgica 

TAC e Risonanza Magnetica

Sono due tecnologie sostanzialmente sovrapponibili in termini di sensibilita’, specificita’ e accuratezza diagnostica. La RMN è preferibile per lo studio dei tessuti molli, inoltre non sottopone il paziente a radiazioni ionizzanti.

Non sono però raccomandate nel corso del primo mese di sintomatologia in assenza di semafori rossi.

La Risonanza Magnetica 

  • Non eroga radiazioni ionizzanti 
  • Valutazione anatomica multiplanare 
  • Miglior visualizzazione dei tessuti molli e alterazioni del tessuto osseo spongioso 
  • Evidenzia eventuali patologie intradurali 

La TAC

  • Sequenziale o spirale multidetettore
  • Migliore rappresentazione delle strutture osteo/cartilaginee e migliore valutazione del canale rachideo

È importante sottolineare come la sovradiagnosi e le indagini eseguite troppo precocemente potrebbero portare a indicazioni inappropriate al trattamento chirurgico in casi destinati a risolversi spontaneamente. 

Inoltre i preconcetti associati con l’informazione contenuta nei referti delle indagini strumentali possono indurre nelle persone un senso di malattia.

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Nella seconda parte viene invece trattato l’approccio terapeutico, sia conservativo che chirurgico, e sono citati alcuni studi a supporto di tali diverse strategie.



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Crediti Ecm


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