Ortopedia in urgenza e l’approccio al “dolore”
Diagnosi e gestione del dolore acuto e dei piccoli traumi
Il dolore acuto, sia esso da trauma che idiopatico, è la principale causa di accesso in pronto soccorso o di richiesta di consulenza medica. Spesso il paziente è spaventato, e la componente emotiva può alterare la manifestazione della sua reale sintomatologia. La capacità di gestione del dolore da parte del personale sanitario è, oltre che un diritto del paziente, fondamentale per consentire una diagnosi accurata e la corretta impostazione di un percorso terapeutico adeguato.
La legge 38, 15 marzo 2010
art. 1: La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore
L’accesso alle cure palliative e alle terapie del dolore deve essere quindi assicurato e garantito per il rispetto della dignità della persona, il bisogno di salute, l’equità dell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza
Nell’art. 2 si danno le definizioni di:
- Distinzione tra cure palliative e terapia del dolore
- Definizione del malato e delle diverse reti di assistenza
- Cure palliative: interventi finalizzati alla cura di pazienti la cui malattia caratterizzata da inarrestabile evoluzione e prognosi infausta, non risponde a trattamenti specifici
- Terapia del dolore: interventi per individuare e applicare terapie per elaborare un idoneo percorso diagnostico terapeutico per il controllo del dolore
- Malato: persona affetta da un patologia dolorosa cronica da moderata a severa
- Reti: insieme di strutture(ospedali, operatori) dedicati a erogare cure palliative e/o controllo del dolore
Nell’art. 7 si parla dell’obbligo relativo alla rendicontazione della rilevazione del dolore in cartella clinica e della registrazione del trattamento e dei risultati ottenuti.
Ciò significa che le caratteristiche e l’evoluzione del dolore relativo al corso del ricovero del paziente devono essere indicate nella cartella medica e infermieristica.
Le strutture hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e rilevazione del dolore
Nell’art. 9 si cita il monitoraggio che il Ministero dovrebbe, almeno in linea teorica, applicare.
Il ministero provvede a monitorare:
- i dati relativi alla prescrizione e utilizzazione dei farmaci nella terapia del dolore, in particolare dei farmaci analgesici oppiacei
- lo sviluppo e lo stato di avanzamento delle due reti, e gli aspetti economici relativi
- le prestazioni erogate e gli esiti delle stesse
- le attività di formazione e le campagne di informazione a livello nazionale e regionale
- le attività di ricerca
Il Ministero della Salute ha quindi riconosciuto la rilevanza individuale e sociale del problema legato al dolore. Se ne deduce che:
- Ricevere un adeguato trattamento del dolore è un diritto del cittadino.
- Si rende necessario individuare una specifico percorso diagnostico terapeutico per il controllo del dolore.
- È obbligatorio valutare il dolore, le sue caratteristiche e la sua evoluzione nonché registrare tali dati in cartella clinica.
- Le procedure d’accesso ai farmaci oppioidi sono state semplificate.
- Formazione e Informazione saranno i principali strumenti utilizzati dal Ministero per diffondere una cultura della lotta al dolore e per il superamento del pregiudizio relativo all’uso di farmaci oppioidi.
La valutazione del dolore
Il dolore non è una semplice sensazione: è un processo dinamico che coinvolge i livelli soggettivo-verbale, motorio- comportamentale, fisiologico-organico.
Difficile misurare il dolore perché è un’esperienza personale e privata ed è quindi impossibile sapere cosa sente l’altro.
IASP 1986
Ogni valutazione del dolore parte da un importante colloquio col paziente che ha lo scopo di:
- tracciare un’anamnesi completa
- identificare i fattori che aggravano o generano dolore
- conoscere le terapie eseguite in precedenza
- conoscere l’atteggiamento del paziente nei confronti del dolore
Il dolore ha per definizione una natura multidimensionale. Pertanto possiamo riassumere le componenti del dolore in :
- Componente sensoriale: legata all’origine fisio-patologica (Intensità)
- Componente affettiva: comporta reazioni d’ansia,angoscia,
- depressione, stanchezza psicologica del paziente
- Componente cognitiva: legata ai processi mentali che ne influenzano la sua percezione
- Componente comportamentale: quello che il malato dice verbalmente o fisicamente
Gli strumenti per la valutazione del dolore si possono dividere invece in due macro gruppi:
- Scale globali semplici o unidimensionali: consentono una valutazione rapida e riproducibile nel tempo. Misurano unicamente l’intensità.
- Scale complesse o multidimensionali: raggruppano delle scale di parole, dei test, delle scale comportamentali, delle scale affettive.
Valutano l’impatto del dolore sulla qualità di vita del paziente.
Approccio multimodale al dolore
Le recenti acquisizioni sulla sua eziopatogenesi dimostrano che spesso il dolore ha un’origine multifattoriale. Pertanto l’associazione fra farmaci analgesici diventa fondamentale nella pratica clinica perché in grado di controllare tutte le componenti del dolore, garantire un’ottima efficacia analgesica e migliorare la tollerabilità dei farmaci. Quali sono i vantaggi che ne derivano?
I FANS (Farmaci antinfiammatori non steroidei): le caratteristiche principali
Questi farmaci sono caratterizzati da un’azione periferica: attività antiinfiammatoria, analgesica, Antipiretica.
Dobbiamo considerare le reazioni avverse che possono però presentare:
- effetti gastrolesivi e nefrotossici
- allungamento tempo di sanguinamento
- alterazioni elettrolitiche
- leucopenie
- trombi
- Effetto ‘ceiling’
- Limitazioni nella durata della terapia
- Cautela nei pazienti anziani ed in politerapia
Di seguito riportiamo alcune raccomandazioni della American Geriatric Society
1- Controindicazioni assolute:
- ulcera peptica attiva (bassa qualità di evidenza; raccomandazione forte),
- insufficienza renale cronica (moderata qualità di evidenza; raccomandazione forte),
- insufficienza cardiaca (moderata qualità di evidenza; raccomandazione forte).
2- Controindicazioni relative e precauzioni:
- ipertensione,
- H. Pylori,
- storia di ulcera peptica,
- uso concomitante di corticosteroidi o SSRI.
3- I pazienti anziani sottoposti a terapia con FANS non selettivi o con un inibitore selettivo della COX-2 dovrebbero assumere un inibitore di pompa protonica o misoprostolo per protezione gastrointestinale (alta qualità di evidenza; raccomandazione forte).
4- I pazienti non dovrebbero assumere contemporaneamente più di un FANS/COX-2 per il controllo del dolore (bassa qualità di evidenza; raccomandazione forte).
5- Tutti i pazienti che assumono un FANS o un inibitore COX-2 dovrebbero essere monitorati per la possibile comparsa di tossicità gastrointestinale e renale, per l’ipertensione arteriosa, l’insufficienza cardiaca e per altre interazioni tra farmaci e patologie (bassa qualità di evidenza; raccomandazione forte).
Il Working Group on Pain Management (WGPM) a fronte delle numerose evidenze relative agli eventi avversi dovuti a FANS/COXIB ha elaborato un aggiornamento delle linee guida per il trattamento del dolore muscoloscheletrico di intensità da moderata a grave.
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