Le lesioni della cartilagine articolare del ginocchio
Le lesioni cartilaginee sono di frequente riscontro nella pratica clinica.
La prevalenza di queste lesioni nella popolazione generale non è ben chiara. Questo perché l’insorgenza dei sintomi non è strettamente correlata all’entità del danno, ma più spesso viene evidenziata dal concorrere di diversi fattori. Inoltre, un numero imprecisato di persone che nel corso della vita sviluppano una condropatia (malattia ella cartilagine) non arriva a manifestarne i sintomi. Riguardo alle lesioni a genesi traumatica, in Letteratura è stato riportato come il 63% dei pazienti che subisce un infortunio al ginocchio riporti un interessamento della cartilagine. Dall’altro lato, si è osservato, sempre in Letteratura, come il 45% della popolazione con età maggiore dei 45 anni presenti già segni clinici e radiologici di gonartrosi.
Il tessuto cartilagineo
Il tessuto cartilagineo, più noto come cartilagine, è un tessuto connettivo avente funzione di sostegno e dotato di estrema flessibilità e resistenza.
La cartilagine, nell’uomo come nei mammiferi, forma il primitivo abbozzo fetale della maggior parte dello scheletro per poi venire sostituita, durante lo sviluppo pre e postnatale, in larga parte dal tessuto osseo.
Nell’adulto, il tessuto cartilagineo rimanente è relativamente scarso.
Riveste le superfici articolari, costituisce i dischi intervertebrali, una parte delle coste, dischi e menischi intrarticolari; dà sostegno ad alcuni organi dell’apparato respiratorio e al padiglione auricolare.
I componenti del tessuto cartilagineo sono:
- I CONDROCITI: formano la componente cellulare del tessuto cartilagineo
- LA MATRICE FIBRILLARE
- LA SOSTANZA AMORFA O SOSTANZA FONDAMENTALE: danno vita alla matrice extracellulare, che è la principale responsabile delle proprietà biomeccaniche della cartilagine.
Il tessuto cartilagineo è sempre:
- AVASCOLARE
- ANEURALE
- ALINFATICO
Queste caratteristiche lo differenziano dagli altri tessuti connettivi presenti nell’organismo e ne condizionano l’istofisiologia.
Inoltre, fanno si che la risposta riparativa nelle sue fasi sia scarsa e di breve durata, abbassando così il potenziale di guarigione o di rigenerazione delle lesioni del tessuto.
Si distinguono, per caratteri istologici e prestazioni funzionali, tre tipi di cartilagine:
- IALINA
- ELASTICA
- FIBROSA
Cartilagine IALINA: si presenta di colore bianco-bluastro, è il tipo di cartilagine più diffuso nel corpo umano. Non è presente nelle articolazioni. La troviamo ad esempio nel naso, nella trachea e nella laringe.
Cartilagine ELASTICA: la cartilagine elastica è di colore giallastro. Dà sostegno al padiglione auricolare, a parte del condotto uditivo esterno, alla tromba di Eustachio e costituisce alcune cartilagini laringee, e le cartilagini dei bronchioli più distali. Si differenzia dalla cartilagine ialina in particolare per la composizione della matrice extracellulare, più scarsa e ricca di fibre elastiche.
Cartilagine FIBROSA: la cartilagine fibrosa è di colore biancastro e presenta aspetti eterogenei a seconda della sede in cui si trova:
- DISCHI INTERVERTEBRALI
- LABBRI GLENOIDEI
- DISCHI E MENISCHI INTRARTICOLARI
- SINFISI PUBICA
- LADDOVE UN TENDINE O UN LEGAMENTO SI INSERISCONO SU CARTILAGINE
Rappresenta un tessuto intermedio tra la cartilagine ialina ed il connettivo denso, con entrambi i quali si trova di solito in rapporto.
La cartilagine articolare
La cartilagine articolare:
- Rappresenta una porzione ridotta del tessuto cartilagineo presentenell’organismo adulto
- Cosituisce una variazione “specializzata” della cartilagine ialina✓Possiede una composizione ed un’organizzazione tissutale orientata allo svolgimento di una funzione biomeccanica specifica
- Possiede un basso potenziale di guarigione e rigenerazione
- Condiziona la sua attività metabolica alla salute dell’osso subcondrale ed alla qualità del liquido sinoviale
I componenti della cartilagine articolare, al pari di ogni altro tessuto cartilagineo sono rappresentati da:
- UNA COMPONENTE CELLULARE:
- Condrociti
- UNA MATRICE CARTILAGINEA
- Acqua
- Collagene
- Proteoglicani
- Proteine non collageniche
Cos’è il collagene?
- Il collagene è il principale costituente della matrice cartilaginea.
- È distribuito uniformemente nella matrice, raggiungendo un picco nella zona più superficiale.
- È presente in diverse isoforme, le quali hanno la caratteristica comune di organizzarsi secondo una struttura a tripla elica.
- Immobilizza i proteoglicani all’interno della matrice
- Forma legami intra ed intermolecolari tra le fibre, formando un intreccio che è responsabile della tensione del tessuto cartilaginea.
- Fornisce resistenza alle forze di taglio e rigidità in compressione.
Lesione della cartilagine: definire il quadro clinico
Il quadro clinico con cui un paziente affetto da una lesione della cartilagine articolare del ginocchio si presenta all’osservazione è, per definizione eterogeneo e multifunzionale
Questo perchè:
- Lesioni diverse possono dar vita ad un corredo sintomatologico simile.
- Diversi fattori possono concorrere alla manifestazione della sintomatologia.
- La lesione cartilaginea può non essere isolata.
Va sottolineato come la presenza di una lesione associata rende il quadro clinico evidente e molto più codificato.
L’associazione con altre lesioni però, se da un lato rende più semplice l’identificazione del problema del paziente, rischia di far passare per misconosciuto il problema a carico della cartilagine ritardandone l’aggressione ed il trattamento spesso anche per un lungo periodo.
Nei casi in cui invece la lesione cartilaginea è isolata, la sfida è molto più complessa.
Sappiamo infatti che la cartilagine articolare è ANEURALE.
Come si spiega quindi il dolore che domina il quadro clinico del paziente?
Ipotesi molecolare
In questo caso il dolore sarebbe determinato dall’attivazione di nocicettori del tessuto sinoviale e della capsula articolare.
I nocicettori sarebbero stimolati e mantenuti in attività da molecole con funzione di mediatori del dolore, come la SOSTANZA P ed il Peptide Correlato al Gene della Calcitonina (CGRP).
La lesione cartilaginea, quindi, determinerebbe il rilascio dei mediatori molecolari del dolore i quali, attivando i nocicettori sinoviali e capsulari, genererebbero un dolore a partenza dai tessuti non cartilaginei.
Questa ipotesi viene chiamata in causa soprattutto nei quadri di tipi degenerativo.
Ipotesi meccanica
Il dolore risulterebbe dalla stimolazione meccanica della sottile innervazione che, a partenza dall’osso subcondrale, penetra fino allo strato di cartilagine calcificata.
Questa stimolazione meccanica deriverebbe da un sovraccarico funzionale dell’unità osteocartilaginea.
Mentre la cartilagine articolare dissipa il carico lungo la superficie ed armonizza il movimento, la funzione di ammortizzazione è svolta in concorso con l’osso subcondrale.
La perdita delle proprietà della matrice cartilaginea ed il peggioramento delle sue proprietà meccaniche, riduce il ruolo del mantello cartilagineo nella funzione di ammortizzazione, aumentando conseguentemente quello dell’osso.
A questo punto, si determina un aumento della pressione sull’osso subcondrale che inizia a stimolare le terminazioni nervose presenti nel tessuto e nello strato di cartilagine calcificata.
Successivamente, l’osso subcondrale pone in opera degli adattamenti funzionali all’aumentato stress da carico, rispondendo con la slerosi, l’edema intraspongioso e l’osteofitosi.
A questo punto, con la cartilagine completamente degenerata, gli enzimi litici presenti nella cavità articolare innescano un versamento, che si manifesta con distensione articolare e sinovite reattiva.
Teoria della Tissue homeostasis
In questa teoria le ipotesi molecolari e meccaniche sembrano trovare una mediaizone
Lo studio valuta la percezione del dolore e la discriminazione spaziale della provenienza di esso, quindi la capacità di riconoscere quale sia la struttura che lo provoca.
Viene eseguita un’artroscopia senza anestesia intrarticolare, preoccupandosi di infiltrare con anestetico locale solo i punti dove vengono realizzati gli accessi artroscopici.
Il ginocchio viene ispezionato artroscopicamente, palpando le diverse strutture e creando una scala graduata per indicare l’intensità del dolore e la qualità della discriminazione spaziale.
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