Il pavimento pelvico femminile: cenni di anatomia e possibili traumi

Il pavimento pelvico è una struttura muscolo-tendinea che forma la chiusura inferiore del bacino. Le sue strutture avvolgono gli organi pelvici (vescica, utero, vagina e retto) sostenendoli. Il pavimento pelvico partecipa quindi attivamente all’attività degli organi pelvici intervenendo nella funzione urinaria, fecale, sessuale e riproduttiva.

La gravidanza, il parto naturale, l’aumento cronico della pressione addominale, le modificazioni ormonali durante la gravidanza o nella menopausa; oppure interventi chirurgici, traumi ostetrici o genitali, infezioni genito-urinarie e disfunzioni della sfera sessuale, insieme ad una predisposizione genetica del singolo individuo, possono causare alcuni deficit della funzionalità del pavimento pelvico.


Cenni di anatomia del pavimento pelvico femminile


La vulva è la parte più esterna dei genitali. È costituita da un complesso di formazioni cutanee e mucose delimitate anteriormente dalla sinfisi pubica (il punto di unione in avanti delle due ossa del bacino), posteriormente dall’ano e lateralmente dalle pieghe inguinali.

Le formazioni anatomiche più importanti in essa contenute sono:

  • Il monte di Venere
  • Le grandi labbra
  • Le piccole labbra
    • Le piccole labbra sono 2 pliche cutanee appiattite che unendosi tra loro sulla linea mediana delimitano il vestibolo della vagina. Si considerano:
    • Faccia laterale (C)
    • Faccia mediale: forma la parete laterale del vestibolo della vagina (H)
  • Il vestibolo della vagina
    • Il vestibolo della vagina è un’area vulvare compresa tra le piccole labbra, delimitata anteriormente dal frenulo del clitoride, cui seguono l’orifizio esterno dell’uretra e l’orifizio vaginale, e dalla commessura labiale posteriore (o forchetta). Il bordo più interno è dato dal margine dei residui imenali ed il bordo laterale da un confine ideale, la cosiddetta linea di Hart.

  • L’imene
    • L’imene (dal greco hymén, membrana) è una membrana mucosa che si estende da un lato all’altro della vagina, chiudendone l’accesso in parte o completamente. Può avere forme diverse, essere sottile o spesso, rigido od elastico.

      Nella sua integrità segno in passato di “verginità”, può essere interrotto o lacerate anche prima del primo rapporto, o non lacerarsi neanche in quel caso.

  • Gli organi erettili (clitoride)
    • Il Clitoride è un complesso triplanare di tessuto erettile con un corpo mediano che giace su un piano sagittale mediano (lungo circa 2-4 cm e largo 1-2 cm), che si biforca internamente in due “crura” appaiate ricurve lunghe 5-9 cm (attaccate alla superficie della sinfisi pubica) ed esternamente è rivestita da un glande (lungo circa 20-30 mm con un simile diametro)

  • Le ghiandole vulvari

La Pelvi e il Perineo


La pelvi si può considerare come divisa in GRANDE PELVI e PICCOLA PELVI

Il termine “pelvi” deriva dal greco e dal latino e significa coppa o piatto; al suo interno sono contenuti i visceri pelvici: la vescica, l’utero e il retto

Lo stretto inferiore è l’apertura che si trova sul versante inferiore: questa regione viene definita PERINEO. Il perineo è l’insieme delle parti molli che chiudono in basso la pelvi.

Il perineo ha forma di losanga ed è delimitato anteriormente dal contorno inferiore della sinfisi pubica, posteriormente dal coccige e lateralmente dalle due tuberosità ischiatiche.

E’ inoltre costituito da un piano cutaneo e un piano muscolare (pavimento pelvico). Quest’ultimo, pur essendo più robusto rispetto agli altri mammiferi, è maggiormente sottoposto alle sollecitazioni del peso dei visceri e alle variazioni della pressione endo-addominale. Il pavimento pelvico costituisce il fondo della cavità addominopelvica, su cui grava quindi il ruolo di supporto dei visceri, di erezione dei corpi cavernosi dei genitali e di controllo della continenza.

La dinamica degli organi pelvici è condizionata da 2 sistemi:

SISTEMA DI SOSTEGNO

Costituito da 3 strati muscolari:

1. Profondo rappresentato dal ”diaframma pelvico” che è comune sia alla regione perineale anteriore sia alla regione perineale posteriore;

2. Intermedio rappresentato dal “diaframma uro-genitale” (o “trigono uro-genitale“ o membrana perineale) ed è proprio della regione perineale anteriore;

3. Più superficiale prende il nome di “piano superficiale del perineo o tratto degli sfinteri”

SISTEMA DI SOSPENSIONE

Costituito dalla fascia endopelvica: strutture legamentose e fasciali che connettono i visceri alle pareti del bacino.


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Pillole Video


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Le scene che per ragioni di privacy risultano sfocate, nel corso ECM FAD saranno visualizzabili integralmente per una completa utilità e fruibilità didattica.


Ispezione muscolatura interna vaginale



Test di forza della muscolatura pelvica



I possibili traumi del pavimento pelvico: la gravidanza

La gravidanza e il parto sono due cause molto diffuse di cosiddetti traumi al pavimento pelvico.

Durante questi eventi il rischio di sviluppare una disfunzione del pavimento pelvico è davvero molto alto.
Si stima che il 4-25% delle donne primipare soffra di incontinenza fecale nel periodo postpartum, mentre il 26% sviluppi incontinenza urinaria da stress. Il 52% si stima presenti un certo grado di prolasso della parete vaginale anteriore dopo la prima nascita vaginale.

Periodo espulsivo 

I principali rischi in questa fase sono:

  • Stiramento del perineo posteriore
  • Aumento della distanza ano-vulvare
  • Spostamento in avanti del nucleo fibroso del perineo e indietro del coccice

Le conseguenze:
TRAUMA MECCANICO: Danno miogeno sull’elevatore e sullo sfintere anale, che porta a lacerazioni post parto. Tra gli effetti a beve termine ci sono l’emorragia post- partum, l’ematoma, il dolore e la necessità di sutura. Tra quelli a lungo termine troviamo il dolore prolungato, la SUI, la dispareunia, rotture dello sfintere che provocano incontinenza anale, fistole, la sindrome introitale.

DANNO NEUROLOGICO: il parto vaginale può danneggiare i muscoli del pavimento pelvico attraverso meccanismi estranei alla rottura traumatica. Durante la seconda fase del travaglio infatti il nervo pudendo è compresso dalla testa fetale contro le spine ischiatiche. Questo porta a una neuropatia da intrappolamento e parziale denervazione dei muscoli striati del pavimento pelvico.



Incontinenza fecale e urinaria


La lesione ostetrica può essere riferibile a danno muscolare diretto alla sfintere anale, come avviene durante una lacerazione di terzo grado, o può essere il risultato di un danno ai nervi pudendi.

Fattori meccanici, nervosi ed endocrini possono tutti giocare un ruolo causale nella incontinenza fecale.

Nella incontinenza urinaria la lesione più comune è lo stiramento dei legamenti pubouretrali e del complesso fasciale legamentoso della fascia endopelvica anche se non si possono escludere danni neurologici sulla innervazione dello sfintere.

E’ importante sottolineare come i sintomi vengano raramente riferiti dalla paziente in modo spontaneo e possono quindi presentarsi molti anni dopo la gravidanza.

Indagini strumentali come manometria anale, ecografia endoanale, urodinamica e studi di neurofisiologia del pavimento pelvico possono far giungere a una corretta diagnosi.

Il danno ostetrico perineale non può essere evitato ma può essere limitato, adottando strategie preventive e terapie integrate.


I possibili traumi del pavimento pelvico: Le Mutilazioni Genitali Femminili (MGF)


Con l’espressione mutilazioni genitali femminili si fa riferimento a tutte le forme di rimozione parziale o totale dei genitali femminili esterni o altre modificazioni indotte agli organi genitali femminili, effettuate per ragioni culturali o altre ragioni non terapeutiche.

CLASSIFICAZIONE DELLE MGM

Tipo I) Asportazione parziale o totale del clitoride e/o del prepuzio (clitoridectomia)

  • ✓  Tipo I a: rimozione del glande clitorideo o del solo prepuzio (“paragonabile” alla circoncisione maschile)
  • ✓  Tipo I b: rimozione del clitoride con il prepuzio.

• Tipo II) Asportazione parziale o totale del clitoride e delle piccole labbra, con o senza asportazione delle grandi labbra (escissione)

  • ✓  Tipo II a: rimozione delle piccole labbra
  • ✓  Tipo II b: rimozione delle piccole labbra e rimozione parziale o totale del clitoride
  • ✓  Tipo II c: rimozione parziale o totale del clitoride, delle piccole labbra e delle grandi labbra.

• Tipo III) restringimento dell’orifizio vaginale attraverso una chiusura ermetica coprente creata tagliando e avvicinando le piccole e/o le grandi labbra, con o senza escissione del clitoride (infibulazione)

  • ✓  Tipo III a: rimozione, apposizione e adesione delle sole piccole labbra
  • ✓  Tipo III b: rimozione, apposizione e adesione delle grandi labbra.

• Tipo IV) Tutte le altre pratiche dannose per i genitali femminili condotte per scopi non terapeutici: ad esempio, puntura, piercing, incisione, raschiatura, cauterizzazione.”



Sono molteplici i rischi per la salute associati a questa pratica. Ad esempio si possono ricordare tra i rischi immediati la possibilità di infezioni, gonfiori, shock emorragico e in alcuni casi anche la morte del soggetto.

Ma sono molteplici anche i rischi e i problemi a lungo termine. Ad esempio una serie di problematiche ostetriche, quali travagli difficoltosi, lacerazioni, degenze prolungaste, problemi fetali ecc… Esistono anche una serie di rischi legati alla sfera della sessualità, come ad esempio la dispareunia, e alla sfera psicologica, come ansia e depressione.

La presa in carico da parte di un professionista di una paziente simile deve prevedere accoglienza, empatia, dialogo e offerta di cure adeguate, senza mettere la paziente a disagio, condannarla, vittimizzarla o umiliarla.

Sono diverse sono le occasioni in cui un professionista può incontrare una donna portatrice di MGF:

  • accesso generico in DEA/Consultorio
  • consulenza per complicanze legate alla mutilazione genitale
  • visite di routine / prestazioni ambulatoriali (pap-test, batteriologici…)
  • gravidanza
  • richiesta di contraccezione
  • interruzione della gravidanza.

Può quindi verificarsi il caso in cui la donna non abbia alcun disturbo legato alla MGF o che al contrario sia necessaria una presa in carico multidisciplinare. E’ un’utenza sulla quale generalmente si lavora sull’emergenza per altre patologie, sulla patologia avanzata o in prospettiva del parto (difficile il contatto per interventi di prevenzione, informazione, percorso nascita) specie se il loro livello culturale è basso.

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